兒童遺傳性凝血因子Ⅶ缺陷癥基因表型與臨床表現分析

顧靜文 金丹群 陳天平

遺傳性凝血因子Ⅶ缺陷癥（FⅦD）是一種罕見的常染色體（13q34）隱性遺傳病，發病率約1:500000，男女均可患病[1]。因FⅦ活性（FⅦ:C）水平與臨床表現無明顯相關性，故研究基因表型與臨床表現的關系顯得尤為重要[2～3]。本文通過分析2例兒童遺傳性凝血因子Ⅶ缺陷癥的F7基因多態性,探討其對臨床表現的影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 先證者1，男，出生14天，2018年6月3日因無明顯誘因下出現顱內出血、頭皮血腫入住我院ICU后查凝血功能提示PT 53.6 s，予以輸注新鮮冰凍血漿及凝血因子Ⅶ后PT值最低降至24.6 s，后患兒PT值持續上升，伴有病情持續加重（雙側瞳孔大小不對稱，對光反射消失），家長要求放棄治療并簽字后出院。患兒父母及兩個姐姐均無出血癥狀。先證者2，男，1歲3月，2018年7月10日因完善心臟手術前檢查發現PT 56.9 s入住我院血液科，予以新鮮冰凍血漿、凝血酶原復合物輸注后PT糾正至正常后出院。患兒父母均無出血癥狀。

1.2 凝血功能與凝血因子活性檢測 在征得患兒家長同意后，采集外周靜脈血1.8 mL，使用0.109 mol/L枸櫞酸鈉0.2 mL以1:9抗凝，室溫立即以1500×g離心10 min，分離乏血小板血漿和白膜層，血漿分裝后-20 ℃保存，用于凝血功能與凝血因子檢測。使用美國貝克曼ACL TOP 700全自動凝血儀以及美國Instrumentation Laboratory公司配套試劑，采用凝固法檢測活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、FⅡ:C、FⅤ:C、FⅦ:C、FⅧ:C、FⅨ:C、FⅩ:C、FⅪ:C、FⅫ:C，采用Clauss法檢測纖維蛋白原（FIB）含量。

1.3 基因分型檢測步驟及方法學 本檢測分為突變篩查(運用高通量測序技術)、基因數據分析(運用生物信息學及臨床信息分析技術)和疑似致病突變驗證(運用Sanger測序技術)三個主要步驟。①突變篩查：全外顯子組測序采用IDT The xGen Exome Research Panel v1.0全外顯子捕獲芯片，經Illumina NovaSeq 6000系列測序儀測序完成，目標序列測序覆蓋度不低于99%。②基因數據分析：經過智因東方開發的集分子生物學注釋、生物學、遺傳學及臨床特征分析為一體的全譜遺傳病精準診斷云平臺系統分析篩選，結合致病突變數據庫、正常人基因組數據庫、已知四千種遺傳病臨床特征數據庫等及基因數據分析算法，對數十萬個基因變異進行分級，變異分級采用智因東方三要素分級體系以及ACMG（美國醫學遺傳學會）基因變異分級體系。③疑似致病突變驗證：對目標序列進行PCR后，經ABI3730測序儀進行Sanger測序驗證，并經序列分析軟件得到驗證結果。

2 結 果

2.1 臨床表現及凝血功能及凝血因子活性 先證者1的臨床表現重，為顱內出血和頭皮血腫，最終死亡。先證者2基本無相關出血癥狀，可正常生存。2例先證者的凝血功能及凝血因子活性的數值，見表1。

表1 2例先證者的凝血功能及凝血因子活性的數值

2.2 基因檢測結果分析 先證者1的F7突變基因分別為6號內含子第572位核苷酸G＞A（剪切位點突變）和9號外顯子第1259位核苷酸G＞A（Gly420Asp），均為雜合突變，來源于父親。先證者2的F7突變基因分別為6號外顯子第479位核苷酸A＞T（Gln160Leu）和9號外顯子第1337位核苷酸G＞A（Trp446Stop），均為雜合子突變，來源于父親。見表2。

表2 2例先證者的F7突變基因表型及來源

3 討 論

遺傳性凝血因子Ⅶ缺陷癥是罕見的先天性凝血功能異常疾病中較常見的一種[4]。臨床表現一般較輕，男女表現無差異，常見為瘀斑、鼻出血、牙齦及胃腸道出血，亦可有反復關節腫痛、出血。約3/4女性有月經過多，發病高峰期多在青少年期。新生兒中以臍部出血多見，黑便、皮膚及顱內出血也較常見，還有部分患者有術后出血表現。實驗室檢查中PT延長、APTT基本正常可初步診斷，再行基因分型進一步明確。治療上一般無特殊處理，維生素K治療無效，伴有明顯出血時可輸注新鮮冰凍血漿、凝血酶原復合物或重組人凝血因子Ⅶa處理，手術前及新生兒早期嚴重出血如消化道、中樞神經系統出血時可預防性應用。有研究報道，肝移植可有效治療FⅦD[5]。

FⅦ基因（F7）位于13號染色體長臂(13q34)，緊靠凝血因子X基因上游2.8kb處，包含9個外顯子和8個內含子，長度為12.8kb。國際上已報道的遺傳性凝血因子Ⅶ缺陷的基因突變有287種，突變部位多在外顯子區域，尤其8號外顯子突變最多，其次為剪切位點，啟動子、內含子部位少見。突變類型中最常見為錯義突變，約占70%，其余為無義、缺失、啟動子、剪切位點、小的插入突變。

多數報道已表明FⅦ：C水平與其臨床表現嚴重性無明顯相關性，而是與基因突變類型有關。純合子型及雙雜合子型常為中至重度遺傳性凝血因子Ⅶ缺陷癥患者的突變基因型，兩者的臨床表現基本相同，而此次研究的2例遺傳性凝血因子Ⅶ缺陷癥兒童的突變基因型均為復合雜合子型，但臨床表現卻差異顯著。先證者1的F7基因6號內含子第572位核苷酸G＞A（剪切位點）雜合突變及9號外顯子第1259位核苷酸G＞A（Gly420Asp）雜合突變，先證者2的F7基因6號外顯子第479位核苷酸A＞T（Gln160Leu）雜合突變及9號外顯子第1337位核苷酸G＞A（Trp446Stop）雜合突變，可看出兩名患兒F7突變基因位點及類型均不同，說明基因多態性可能是影響遺傳性凝血因子Ⅶ缺陷癥患兒臨床表現的關鍵因素。目前已發現的FⅦ基因多態性有十幾種，最常見的有－323 0/10bp多態性（啟動子區－323位10bp缺失/插入）、Arg353Gln多 態 性（11496位 核 苷 酸G→A）、IVS7多態性（第7號內含子的第4高變區中不同拷貝數的37bp重復序列）、－401G/T、－402G/A等。先 證 者1的2個F7基 因 突 變 中，c.572-1（IVS6）G＞A由T.YU等[6]于2009年 首 次 報 道，p.G420D（Gly420Asp）暫未見相關文獻報道，推測可能為新發突變，但在Maria E等[7]的報道中有檢測到p.G420V突變，與p.G420D突變位置相同，而突變后的氨基酸不同。先證者2的2個F7基因突中，p.Q160L（p.Gln160Leu）由Jin Yan-hui等[8]于2012年首次報道。p.W446X,21（p.Trp446Stop,21）暫未見相關文獻報道，推測可能為新發突變。

綜上所述，本研究發現了2個F7基因新發突變，為Gly420Asp和p.Trp446Stop,21，可能是導致2例患兒臨床表現截然相反的關鍵原因。有報道某些環境因素如血壓[9]；血脂、年齡、肥胖、糖尿病以及婦女使用雌激素[10]可導致凝血因子Ⅶ水平降低而加重患者出血，但因目前國內外暫無對兒童遺傳性凝血因子Ⅶ缺陷癥與上述因素關系的相關報道，現不能明確是否參與影響本研究中2例患兒的臨床表現，有待對更多病例進一步對比研究。