鈍針扣眼穿刺技術(shù)在自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析中的應(yīng)用

楊麗萍

血液透析是腎病終末期患者常用的有效治療方法之一，通過將血液與透析液進(jìn)行物質(zhì)交換，維持酸堿平衡，清除機(jī)體代謝產(chǎn)生的有毒產(chǎn)物以及多余的水分，凈化后回輸患者體內(nèi)，可以延長(zhǎng)患者壽命，改善生活質(zhì)量[1]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析患者常用的穿刺方法包括區(qū)域法、繩梯法以及扣眼穿刺法，其中區(qū)域穿刺法并發(fā)癥多已逐漸淘汰，繩梯穿刺法相對(duì)于區(qū)域穿刺法并發(fā)癥較少[2]，然而對(duì)患者血管長(zhǎng)度有一定的要求。美國(guó)腎病基金會(huì)血管路徑指南推薦使用扣眼穿刺法作為首選穿刺方法。銳針扣眼穿刺法增加穿刺部位皮下血腫發(fā)生率，降低了患者滿意度。本次研究旨在觀察鈍針扣眼穿刺法應(yīng)用于自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析患者的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院血透室門診2018年2月-2020年1月收治的60例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析患者作為研究對(duì)象，男48例，女12例，年齡32～80歲，其中尿毒癥55例，慢性腎炎5例，所有患者均無嚴(yán)重心肺系統(tǒng)合并癥，無精神障礙以及腫瘤。兩組患者一般臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)（P＞0.05），具有可比性。此次研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均被告知，且均簽署知情同意書，并根據(jù)數(shù)字表法將所有患者隨機(jī)分為鈍針扣眼穿刺法（A組）和繩梯穿刺法（B組）。見表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2 穿刺方法 兩組患者非慣用前臂自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立4～6周后，超聲多普勒顯示患者均符合內(nèi)瘺血流量500 mL/min，內(nèi)瘺內(nèi)徑5 mm納入標(biāo)準(zhǔn)[3]，而且均由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員穿刺，穿刺時(shí)患者平臥位，將內(nèi)瘺位置暴露朝上，選擇走行較直彈性較好，避開關(guān)節(jié)和靜脈瓣膜處穿刺，均采用16 G穿刺針，針尖朝上，穿刺部位均在超過內(nèi)瘺吻合口5 cm以上的位置，先向近心端穿刺，再向遠(yuǎn)心端穿刺。

1.2.1 繩梯穿刺法 根據(jù)患者內(nèi)瘺情況，確定3～5個(gè)動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，每個(gè)穿刺點(diǎn)之間間隔1～2 cm，所有穿刺點(diǎn)依次使用完之后，再從第一個(gè)穿刺點(diǎn)開始穿刺，每次穿刺使用銳針穿刺。

1.2.2 扣眼穿刺法 ①透析之前遵循“三同”法，即同一穿刺點(diǎn)、同一穿刺角度（方向）、同一穿刺深度進(jìn)行穿刺，用以建立扣眼穿刺隧道，且由同一護(hù)士穿刺10次后（2～3周），當(dāng)穿刺進(jìn)針無阻力，即定為隧道形成-扣眼。期間，每次穿刺前，均用無菌生理鹽水棉球擦拭軟化結(jié)痂處10 min，碘伏棉簽消毒后使用銳針，斜口向上緩慢輕柔剝離穿刺點(diǎn)血痂，穿刺后拔出穿刺針隨即使用碘伏棉簽消毒穿刺點(diǎn)及周圍10 cm后，使用無菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)。②隧道形成后，開始血液透析時(shí)，每次使用鈍針沿著扣眼隧道呈30°緩慢輕柔穿刺進(jìn)針，切忌用力過大，或者穿刺方向、角度以及深度偏差過大而造成隧道、血管損傷。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察每次透析時(shí)穿刺VAS疼痛評(píng)分。②每次透析結(jié)束時(shí)拔針后需要按壓時(shí)間。③穿刺點(diǎn)感染率。④動(dòng)脈瘤以及內(nèi)瘺狹窄發(fā)生率：兩組患者每周透析2次，每次4 h，透析6個(gè)月后使用超聲多普勒檢測(cè)內(nèi)瘺血管直徑超過周圍血管3倍，而且血管直經(jīng)2 cm，即被視為動(dòng)脈瘤；內(nèi)瘺血流量500 mL/min，即被視為內(nèi)瘺血管狹窄[4]。⑤觀察計(jì)算兩組患者透析時(shí)因穿刺失敗需要中轉(zhuǎn)的患者所占比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以（n）%表示，并采用獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)量資料以x± s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者透析穿刺時(shí)VAS疼痛評(píng)分以及透析結(jié)束拔針后需要按壓時(shí)間比較 因B組患者透析6個(gè)月期間有4例患者需要中轉(zhuǎn)，故這4例患者數(shù)據(jù)被剔除；A組患者透析時(shí)穿刺VAS疼痛評(píng)分明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而且A組患者透析結(jié)束拔針后需要按壓時(shí)間也短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者透析穿刺時(shí)VAS評(píng)分及拔針后需按壓時(shí)間比較（x±s）

2.2 兩組患者穿刺相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率的比較 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率類似，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者穿刺相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率比較 例(%)

2.3 兩組患者透析時(shí)因穿刺失敗需中轉(zhuǎn)的情況比較 A組患者在透析6個(gè)月期間，穿刺均成功，而B組中有4例（13.3%）患者因自身血管條件不足導(dǎo)致穿刺失敗，從而需中轉(zhuǎn)至其他穿刺方法或者其他血管，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者透析時(shí)因穿刺失敗需中轉(zhuǎn)的情況比較 例(%)

3 討 論

隨著患者年齡增長(zhǎng)、血管鈣化等原因，使得患者血管條件越來越差，增加了動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者透析時(shí)穿刺的難度，合適的穿刺方法既影響內(nèi)瘺的使用壽命，也會(huì)影響透析時(shí)患者滿意度。使用鈍針扣眼穿刺法前期建立穿刺隧道后，隧道內(nèi)充滿瘢痕組織，使其對(duì)疼痛敏感度降低[5]。然而扣眼法穿刺對(duì)患者造成的疼痛程度仍存在爭(zhēng)議。而本次臨床研究顯示鈍針扣眼穿刺法的疼痛VAS評(píng)分較繩梯穿刺法低，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因可能在于透析穿刺時(shí)，隧道腔對(duì)穿刺針阻力較小，而且選擇鈍針對(duì)隧道的損傷和刺激較小，而且進(jìn)針力度和速度較小、慢，如若穿刺失敗或者不順暢，則穿刺針對(duì)隧道會(huì)造成損傷，從而增加疼痛。

在透析治療期間，會(huì)常用到抗凝劑，會(huì)增加穿刺點(diǎn)滲血出血的概率，故拔針后需要按壓時(shí)間較長(zhǎng)。繩梯穿刺法使用銳針穿刺時(shí)，鋒利的穿刺針頭會(huì)導(dǎo)致血管被切割形成較大的創(chuàng)口，而鈍針扣眼穿刺法中，鈍針針頭圓潤(rùn)，無鋒利邊緣，穿刺過程中對(duì)隧道損傷很小，血管的切割創(chuàng)口較小，因此拔針后出血和滲血少，需要按壓時(shí)間更短，增加患者透析期間舒適度和依從性。

在建立隧道期間，每次穿刺前均需要將穿刺點(diǎn)血痂去除之后才可穿刺，而如若血痂去除不干凈，則會(huì)因穿刺時(shí)穿刺針將血痂攜帶的污染物帶進(jìn)隧道或血管，導(dǎo)致感染發(fā)生。繩梯穿刺法患者一般每周透析2～3次，每個(gè)穿刺點(diǎn)1～2周以后才會(huì)再次穿刺使用，因此內(nèi)瘺發(fā)生感染的概率以及創(chuàng)口受動(dòng)脈血流沖擊而導(dǎo)致的動(dòng)脈瘤發(fā)生率隨之降低。鈍針扣眼穿刺法中，鈍針針頭無鋒利邊緣，穿刺過程中對(duì)隧道損傷和血管的切割創(chuàng)口較小，降低了血管纖維化的程度，從而也降低了動(dòng)脈瘤的發(fā)生[5]。當(dāng)內(nèi)瘺血管發(fā)生動(dòng)脈瘤時(shí)，會(huì)導(dǎo)致其附近血流形成漩渦狀態(tài)，從而導(dǎo)致血管厚度增加，最終發(fā)生內(nèi)瘺血管狹窄[6]。本次研究中，患者每次透析穿刺前都會(huì)使用無菌生理鹽水和碘伏軟化消毒穿刺點(diǎn)血痂，降低了因血痂剝除不全而將污染物隨穿刺針帶入隧道和血管的概率。兩組患者中分別有2例和1例患者發(fā)生感染后，經(jīng)碘伏消毒，穿刺點(diǎn)涂抹外用型莫匹羅星1周后感染消失；兩組患者中發(fā)生動(dòng)脈瘤以及內(nèi)瘺血管狹窄比例均較低，且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

繩梯穿刺法常需要在同一肢體動(dòng)、靜脈各確定5個(gè)或以上的穿刺點(diǎn)，因此對(duì)患者的肢體可觸及的血管長(zhǎng)度有特殊要求，因此對(duì)于矮小患者來說，此穿刺方法會(huì)受到限制。本次研究中，繩梯穿刺法中有4例患者因自身血管長(zhǎng)度等條件不理想，從而導(dǎo)致需要中轉(zhuǎn)至其他穿刺方法或者尋找其他血管。而鈍針扣眼穿刺法只需要各確定1個(gè)動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)進(jìn)行建立穿刺隧道，因此隧道建立完成后在透析穿刺過程中穿刺操作難度降低，成功率較繩梯法高。

綜上所述，鈍針扣眼穿刺法應(yīng)用于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析患者，可減輕穿刺時(shí)的疼痛，透析結(jié)束拔針后需要按壓時(shí)間縮短；透析后血管瘤以及血管狹窄、穿刺部位感染發(fā)生率未明顯增加，而且穿刺成功率高，表明此種穿刺技術(shù)安全可靠，故值得在臨床中推廣使用。