構建基于全科醫師社區工作場景的醫患溝通課程體系的探索與實踐

杜望春　葉熊　蔡巧玲

[摘 要] 醫患溝通能力是醫學生本科階段培養過程中必須具備的能力之一。目前國內缺乏系統、規范的培養體系，上海健康醫學院探索并嘗試構建一套基于全科醫師社區工作場景的醫患溝通課程體系。從課程培養目標、醫患溝通情景案例的構建、課程分階段實施的方法和實施后的評價以及問題和展望等方面進行總結，為培養具備全科醫學理念的高素質、應用型臨床醫學人才打下堅實的基礎。

[關鍵詞] 醫患溝通;課程體系;全科醫師

[作者簡介] 杜望春（1977—），女，山東鄒城人，博士，副教授，研究方向：醫學教育、神經病學。

[中圖分類號] G642.3? ? [文獻標識碼] A? ? [文章編號] 1674-9324（2020）25-0054-02? ? [收稿日期] 2020-02-21

一、醫患溝通能力的重要性

醫患溝通是體現醫師職業精神的最佳手段，是構建和諧醫患關系的有效途徑。國際醫學教育專門委員會制定的本科醫學教育《全球最低基本要求》中，溝通技能是其中一項重要指標。除了扎實的醫學知識和臨床技能之外，還要掌握交流和處理人際關系的技能，否則“缺少共鳴與技術不夠一樣，是無能力的表現”[1]。世界各國醫學院校都把培養醫患溝通能力放在重要位置。《中國本科醫學教育標準—臨床醫學專業（2016版）》中也明確規定，醫患溝通能力是醫學生在本科階段培養過程中必須具備的能力之一。

二、醫學生醫患溝通能力的現狀

歐美醫學院校大多采用書面教學、小組討論、情景模擬相結合的方法進行教學[2]，并且教學周期長，將知識和技能訓練貫穿于醫學教育全過程，其考核方式日常化且形式多樣，取得了很好的教學效果。而國內醫學院校受傳統教育培養模式影響，重醫療技術教育，輕人文教育現象較為突出[3]，大多數院校醫患溝通課程課時較少，缺乏完整的教學體系。很多醫患溝通課程教學方法以講授式教學為主，教學方法和考評形式相對單一。教學資源短缺，缺乏針對性的案例討論，教學效果欠佳。因此，我國醫學生醫患溝通能力培養缺乏系統、規范的培養體系。

三、醫患溝通課程體系的探索與實踐

受上海市教委的委托，我校自2008年開始招收、培養臨床醫學專業鄉村醫生方向的高職學生，迄今已有千余畢業生，他們堅持在基層提供健康服務，成為真正“下得去、留得住、干得好”的鄉村衛生人才，得到社會各界的廣泛認可[4]。2016年我校開始招收臨床醫學專業本科生，其中半數以上定向于市遠郊基層醫療衛生部門，根據學科發展，擬逐步擴大招生人數。為市基層衛生工作崗位繼續培養高素質、應用型臨床醫學人才，這對上海醫療衛生事業整體發展具有重要意義。

全科醫師的服務對象包括社區所有不同性別、不同年齡層次的居民，尤其是婦女、兒童、老人、殘疾人這幾類特殊人群;服務內容涉及“從生到死”的全程健康服務，包括從分娩、嬰幼兒生長發育、青少年保健、中老年的慢性病管理到瀕死患者的臨終關懷等各個階段。由于全科醫療中醫患關系和全科醫療服務模式的特殊性，建立良好的醫患關系在基層全科醫療服務中顯得尤為重要[5]。

鑒于醫患溝通課程體系的現狀和我校全科特色臨床醫學人才的培養任務，通過近幾年的教學實踐，我們嘗試構建一套基于全科醫師工作場景的醫患溝通課程體系。其中包括課程目標、醫患溝通情景案例的構建、課程分階段實施的方法和課程評價。

（一）確立課程培養目標

依據《中國本科醫學教育標準—臨床醫學專業（2016版）》，參照臨床執業醫師基本要求和全科醫生崗位職能確立醫患溝通課程的培養目標。

（二）構建情景案例

通過文獻檢索和抽樣調查的方法確立全科醫師工作中常見的醫患溝通場景、溝通較困難的場景，以及醫療糾紛好發場景。根據以上方法確立的場景，構建分階段實施的貫穿五年培養過程的醫患溝通課程實施計劃及相應的情景案例。

（三）課程實施方法

課程體系分三個階段，共五年實施。

1.第一階段（第一、第二學年）。第一學年通過講授法進行人際基本溝通知識和技能的教學，相關的課程涉及醫學心理學、醫學倫理學、職業生涯規劃與就業指導等課程;通過醫學生宣誓、遺體捐獻者紀念活動、暑期社會實踐等第二課堂活動進行醫學人文的鋪墊和人際溝通技能的鍛煉;通過在第一學年的第三學期進行為期二周的早期臨床實踐課程，進入社區衛生服務中心，早期接觸患者。通過患者訪談，學會傾聽和敘事，了解患者的病痛和訴求，讓低年級醫學生體驗醫患共情，并提高溝通能力，同時了解醫生的崗位職能。第二學年在診斷學系列課程中，通過應用標準化病人進行病史采集、體格檢查等基礎能力訓練，提高醫患溝通基本能力。

2.第二階段（第三、第四學年）。通過標準化病人模擬復雜的基于社區的臨床情景，以編撰的情景案例為載體，進行診療過程中醫患溝通能力的拓展訓練。其中包括老年人、兒童、精神疾病患者、智能障礙人群、產婦等特殊人群。內容包括安寧療護、敏感信息采集、告知壞消息、跨專業團隊協作等多個場景的案例。

3.第三階段（第五學年實習階段）。在帶教老師的示范下，通過在病房收治新病人問診、體格檢查、病情告知、健康教育、手術操作知情同意、查房、門診急診等真實臨床場景進行醫患溝通的實踐。

（四）實施后的評價

在我校臨床醫學本科一年級（2016級）早期臨床實踐課程中，通過患者訪談實踐敘事醫學后，共記錄到92個合格疾病故事案例。通過問卷調查評價早臨床實踐課程前后學生共情和溝通能力的變化，發現在臨床醫學專業低年級學生中，早臨床實踐課程中融入敘事醫學教學可提高學生的共情與溝通能力[6]。

四、問題與展望

我校在構建醫患溝通課程體系、培養全科醫學特色的臨床醫學人才的過程中做了一些探索，也總結了一些經驗，并先后獲得2017年度上海市教學成果一等獎、特等獎和國家級教學成果二等獎。但目前的工作還存在一些不足之處，如在構建社區工作場景的案例情景模擬教學中，僅構建案例是不夠的，還需在標準化病人隊伍的建設以及探索教師標準化病人方面做進一步努力。另外，前期在評價醫患溝通課程實施效果的過程中使用的是自行設計的調查表，未經過權威專家檢驗。下一步擬采用國際上公認的SEGUE量表，檢測課程體系完成前后的醫患溝通能力，從五個維度共25個子項進行評價。研究中也會增設對照組，從而對該課程體系實施效果進行更客觀的評價，促進對該課程體系的反饋和改進。

參考文獻

[1]Epstein R M，Hundert E M.Defining and Assessing Professional Competence[J].JAMA，2002，287（2）：226-235.

[2]Shirazi M，Labaf A，Monjazebi F et al.Assessing Medical Students' Communication Skills by the Use of Standardized Patients：Emphasizing Standardized Patients' Quality Assurance[J].Acad Psychiatry，2014，38（ 3）：354-360.

[3]侯勝田，王海星，張玲華.中美高等醫學院校醫患溝通課程比較分析[J].中國醫院，2014，18（10）：33-35.

[4]張 勘，吳詩瑜，胡天佐.上海市鄉村醫生隊伍建設的實踐探索與未來前瞻[J].中國衛生資源，2011，14（4）：261-263.

[5]郭杰芳，徐曉璐，李兆申.加強全科醫師醫患溝通能力的培養[J].醫學教育探索，2010，9（03）：396-398.

[6]葉熊，唐紅梅，項雨晨，金王婷，王影，朱佳妮，蔡巧玲.敘事醫學在早期臨床實踐教學中的應用研究[J].中國高等醫學教育，2018，（02）：97-98.

Abstract：The communication ability between doctors and patients is one of the abilities that medical students must have in the process of undergraduate training.But at present，there is no systematic and standardized training system in China.The author's school explores and attempts to build a course system of Doctor-patient Communication based on the work scene of general practitioners in community.This paper summarizes the training objectives of the course，the construction of doctor-patient communication scenario cases，the method of phased implementation of the course，the evaluation after implementation，problems and prospects，etc.，so as to lay a solid foundation for the training of high-quality and applied clinical medical talents with the concept of general practice.

Key words：doctor-patient communication;course system;general practitioner