基底節區血腫定位后經顳鎖孔神經內鏡下血腫清除的效果分析

鄭鵬鋒，魏 德，廖晶威

自發性腦出血為神經外科常見病及多發病，具有高致殘率、致死率特點，目前有大骨瓣開顱血腫清除術、小骨窗顯微鏡下血腫清除術、立體定向下血腫腔置管引流等，總體上朝微創方向發展，但國內外對于腦出血的最佳治療方式目前仍有爭議［1］。近年來筆者所在醫院對于自發性基底節出血患者，采用新的定位方法定位后經顳鎖孔神經內鏡清除血腫取得較好臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2015年5月—2019年5月筆者所在醫院收治50例自發性基底節區出血患者，根據手術方式分為內鏡組與傳統組。傳統組25例，其中男12例，女13例；年齡37～72歲，平均（51．2±1．1）歲；平均發病到手術時間（11．4±0．3） h；出血量 30～60 ml，平均（45．1±1．5） ml；GCS 評分 9～15分。內鏡組25例，其中男13例，女12例；年齡36～74歲， 平均 （50．3±1．2） 歲； 平均發病到手術時間（11．5±0．2） h；出血量 30～60 ml，平均（47．2±1．0） ml；GCS評分9～15分。用專業統計軟件對患者基本資料進行分析，結果差異無統計學意義?；颊呋蚱浼覍俸炇鹆嗽\療知情同意書，手術方案通過醫院倫理學委員會批準。

1.2納入標準所有患者術前均完成顱腦CT及CTA檢查，明確為自發性基底節區出血，血腫量大于30 ml，GCS評分＞9分，復查顱腦CT未見血腫明顯擴大。

1.3排除標準動脈瘤、動靜脈畸形、腫瘤等引起出血，長期服用抗凝藥物等繼發性腦出血患者。排除深度昏迷、晚期腦疝形成、腦干功能衰竭患者，以及心肺功能差者、無法耐受手術者、手術意愿不強者。

1.4傳統顯微鏡手術方法患者采取傳統骨窗開顱顯微鏡手術方法，具體過程為：術者根據術前顱腦CT，經驗性判斷顱內血腫位置、大小等，從而確定手術切口。于患者頭部做弧狀或馬蹄形切口，骨窗約4 cm×5 cm，應用顯微鏡下血腫清除。手術通道選擇分離側裂經島葉或者側裂上下方皮質非功能區切開皮質長約2 cm，逐層進入血腫腔，應用牽引器把腦組織牽離，清除血腫后以電凝凝血，于血腫腔內敷貼止血紗貼，血腫腔放置引流管，修復腦硬膜及骨瓣，逐層閉合頭皮。

1.5新型內鏡手術方法術前定位：根據新型定位方法（專利ZL201820627556．7）術前進行血腫定位，術前應用臨床常見用物進行制作定位貼，包括無菌口罩、硅膠引流管、膠布。取引流管硅膠帽頭作為標準點，無菌口罩及口罩內金屬線作為底座，進行規律排列及組裝成定位貼。經患者及家屬知情同意后，黏附于頭部，術前再次顱腦CT掃描，根據后期影像制作可精準定位出血腫位置，具體的標志物在CT檢查后可顯影，可直接明確血腫距離皮質最近的標志物，從而明確血腫相對應顳部的二維投影位置，精準定位血腫（圖1）。進行術前手術計劃，手術規劃應選擇血腫距離皮質最近位置，避開功能區，避開富含血管區如側裂靜脈區等（圖2）。

手術過程：根據術前的手術計劃，選擇顳部手術切口約5 cm。切開頭皮，顱骨鉆1小骨孔，銑刀形成骨瓣直徑約2．5 cm大小。根據距離血腫最近的位置，經側裂或直接非功能區皮質造瘺顯露血腫，對于血腫較淺，距離皮質近的病例可直接腦組織隧道下神經內鏡下顯微操作清除血腫，腦皮質切口及隧道一般不超過1．5 cm。在無牽拉或輕牽拉隧道中操作，避免損傷血腫周圍的腦組織和血管；通過改變內鏡方向，在不損傷血腫腔周圍腦組織、不引起新的出血的前提下徹底清除血腫。對于血腫位置較深部位，則采用套筒作為工作通道，在套筒中清除血腫。對于活動性出血，適當進行隧道牽拉，可充分暴露出血動脈，予以雙極或單極電凝止血；對于靜脈血性滲血，予適當明膠及棉片壓迫止血；徹底止血且確認腦壓不高，腦搏動良好后，縫合硬腦膜，骨瓣復位，無須放置引流管。

1.6觀察指標術后兩組病例藥物治療相同，主要為控制血壓、脫水藥物降顱內壓等。術后1 d常規復查顱腦CT，對比術前術后影像片，評估殘余血腫體積。血腫量計算采用多田公式，血腫清除率為（術前血腫-術后血腫量）/術前血腫量×100%。對比兩組手術方式的手術情況，包括總手術時間、血腫清除時間，術中出血量，血腫清除率。比較兩組預后情況，包括患者住院天數，術后并發癥情況主要為新發感染發生情況（如術后顱內感染、其他系統器官感染情況）以及采用GOS預后評分評估6個月預后情況，GOS評分＜4分為預后不良，GOS評分4分及以上為預后良好。

1.7統計學方法利用SPSS 19．0統計學軟件對該次治療結果進行分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1兩組患者手術指標比較內鏡組患者總手術時間、血腫清除時間、術中出血量少于傳統組，血腫清除率高于傳統組（P＜0．05）。 見表 1。

圖1 術前血腫定位及手術計劃

圖2 內鏡血腫清除

表1 內鏡組與傳統組手術指標比較（±s）

表1 內鏡組與傳統組手術指標比較（±s）

組別 n 總手術時間（h） 血腫清除時間（min） 術中出血量（ml） 血腫清除率（%）內鏡組 25 1．61±0．07 55．18±6．21 60．18±5．01 95．41±4．81傳統組 25 2．24±1．10 70．07±10．24 90．07±7．14 80．41±8．71 t 值 - 2．858 6．217 17．134 7．538 P 值 - 0．006 0．000 0．000 0．000

2.2兩組預后情況比較術后并發癥主要為感染，內鏡組患者有2例（8%）發生感染，均為肺部感染，而傳統組則有6例（24%）發生感染，其中肺部感染5例，顱內感染1例。內鏡組平均住院天數為（10．01±1．20） d，明顯低于傳統組（15．12±1．02） d，差異具有統計學意義。兩組患者在6個月GOS預后評分上，內鏡組16例預后良好（64%），傳統組為14例（56%），兩組比較差異無統計學意義（P=0．773）。

3 討論

腦出血的外科治療主要是通過手術清除血腫起到降低顱內壓，解除血腫對腦組織的壓迫，減輕血腫液化后繼發的毒性反應及周圍腦組織水腫［2］。目前被廣泛采用的方案為小骨窗下顯微鏡血腫清除術，但隨著醫療設備以及微創理念的進步，神經內鏡下清除血腫以其療效顯著并且創傷更小而越來越受到重視［3］。該組25例采用精準定位后經顳鎖孔神經內鏡下清除血腫，不僅在皮瓣、骨窗暴露上更微創，同時在血腫清除率、手術時間、并發癥發生率、住院時間等方面上同樣也更優于采用傳統顯微鏡下清除血腫的病例，與ZHANG等報道一致［4］。

微創手術的基礎在于血腫的準確定位，而該研究的創新點之一就在于術前的精準定位。目前臨床上廣泛采用的血腫定位方法為閱讀顱腦CT片后根據術者經驗來判斷血腫位置。這種傳統方法的不足之處在于，不能肯定血腫的確切位置，術中常發生手術路徑偏離血腫主體，在探查血腫過程多次改變或擴大手術路徑，從而加大對腦組織損傷、術中出血增多，同時也延長手術時間。為解決血腫定位問題，有采用頭皮粘附物體進行CT下定位的方法，但因過于簡易單一，仍難以精準定位；為精準定位腦血腫位置，目前主要采用神經導航、立體定向等手段［5］，但因設備昂貴、術前定位步驟煩瑣等因素，而難以在各級別醫院普及應用。同時近些年也有一些新型的定位方法被研發及應用如采用3D-Slicer聯合Sina軟件、簡易虛擬現實和增強現實定位等［6-8］，但終究需要應用一些特殊軟件以及術前的影像處理相對復雜，目前仍難以廣泛應用。為解決上述問題，筆者對該組25例患者采取自主研發的新型定位方法，應用自己制作的體表標志物粘附于患者頭部經過CT掃描后，進行后期影像處理，可精準定位腦血腫在顱內的位置；通過術前的影像處理進行術前手術計劃，手術切口設計避開功能區，選擇合適的手術切口。該定位方法，因采用臨床中常用物品，容易制作；術前只需要簡單影像處理，即可獲得血腫的三維位置，故該方法經濟、簡易且定位準確適合推廣。

對于基底節區血腫手術，目前流行的神經內鏡手術采取的方法為應用套筒作為工作通道經額入路［12］，而本組內鏡組病例采用經顳部入路。因基底節區血腫其距離體表的最近投射位置為顳部，故該組病例采用經顳部鎖孔手術方案。該組25例內鏡手術病例術前均采用新型定位方法，術中嚴格采用術前計劃，術中快速準確找到血腫位置。對于基底節區血腫位置較深病例，可采用套筒作為工作通道；但對于血腫較為表淺的病例可不需采用套筒作為通道，在血腫距離皮質最近的位置直接造瘺，對血腫清除同樣取得較為滿意的效果。無套筒通道的限制，通過改變內鏡方向，可清除各方向血腫死角，特別對于基底節區血腫形態不規則病例，血腫清除更徹底。

該研究中傳統顯微鏡手術病例組，因照明的限制，存在視覺盲區，有時無法準確判斷出血位置，盲目止血過程導致對正常腦組織的醫源性損傷；術中有時為更充分暴露血腫需反復改變顯微鏡或患者體位，導致術中血腫清除時間更長。而內鏡優勢在于具有良好的照明和廣泛的視野，可清晰辨別血腫與腦組織界限，對于是否有動脈活動性出血以及血腫的殘留情況判斷更準確，因此血腫清除更徹底，對于正常腦組織的損傷更小。另外內鏡組病例術前精準定位后，設計骨窗更準確、更小，暴露的皮瓣、骨瓣及腦皮質少；術中探查血腫方向明確，可迅速找到血腫位置，減少醫源性腦損傷。該組內鏡下血腫清除術患者血腫的清除率更高、對正常腦組織的損傷更小，術后患者的肺部感染、顱內感染等并發癥更少，患者住院時間明顯縮短。