高頻超聲、X線與64排螺旋CT對肋軟骨及肋骨隱匿性骨折的診斷價值

彭 玲，呂海霞，吳曉衛，張妙賢，張勝領，盧圣勛

諸多因素導致我國肋骨骨折患者數量呈現不斷上升的趨勢，以往X線診斷肋骨骨折是最常用的方法，但對隱匿性肋骨骨折或錯位不在X線最佳投照方向的骨折，肋軟骨骨折在胸片上則不易發現，漏診、誤診率較高。64排螺旋CT三維重建費用較高，在急診篩查中具有一定劣勢，高頻超聲為目前急診肋骨骨折診斷中最常見方法。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析筆者所在醫院近3年胸外科收治的127例肋骨骨折患者，所有患者有明確的外傷史，均伴有一定程度的胸部疼痛、局部壓痛感，深呼吸、咳嗽或轉動體位疼痛加劇等。其中男82 例，女 45 例；年齡 17～92 歲，平均（49．5±29．27）歲。查體：胸部擠壓征陽性，臨床初步診斷為閉合性肋骨骨折，無并發癥，受傷至初次檢查時間為2 h至10 d，127例患者X線胸片、高頻超聲檢查、64排螺旋CT三維重建3種影像檢查資料完整。

1.2儀器與方法（1）使用Philips IU-22探頭頻率5～12 MHz；便攜式彩超SonoScape S9探頭頻率5～12 MHz，LOGIQ E9腹部探頭 C1-5， 高頻探頭頻率ML6～15，根據患者體型、年齡選擇合適探頭。檢查方法：根據患者受傷部位采取相對應的體位，如仰臥或側臥于檢查床上，充分暴露胸部疼痛處，重點檢查患者主訴或壓痛最明顯處，以痛點為中心做各個切面的連續掃查，在肋骨長軸上判斷骨皮質帶狀強回聲連續性是否中斷，與相鄰肋骨對照掃查，兩側對比掃查，切勿將肋軟骨與肋骨銜接處誤診為肋骨骨折，同時觀察肋骨周邊軟組織有無血腫形成，前胸以胸骨角作為第二肋體表標志，后背以肩胛下角作為第七肋體表標志，進行準確定位。（2）采用SIEMENS500m AX線機，攝立位胸部正斜位片，檢查時盡量屏氣。（3）采用GE Light Speed64排螺旋CT檢查，掃描參數為管電壓120 KV，管電流300 mAs， 層厚 5 mm， 螺距 1．375∶1， 重建層厚0．625 mm，重建間隔 0．625 mm。檢查方法：開始檢查前，患者處于仰臥位，雙上臂上抬過頭頂，囑患者吸氣后屏住呼吸，使用GE Light Speed64排螺旋CT機，從頭頸部第1肋骨上緣至第12肋骨下方進行螺旋CT掃描。采集完成后，將患者的螺旋CT掃描數據傳至后處理工作站 （Advantage workstation 4．6，ADW4．6），采用容積再現法（VR）、最大密度投影法（MIP）、多平面重組法（MPR）等構建三維重建圖像，并做出骨折診斷及骨折定位的評價。

2 結果

該組病例高頻超聲檢出單處骨折84例，多處骨折39例，伴肋軟骨骨折7例，漏診4例，檢出率96．85%；64排螺旋CT檢出單處骨折78例，多處骨折44例，伴肋軟骨骨折3例、胸骨骨折3例、近胸椎連接處1例，漏診5例，檢出率96．06%。該組病例X線未見明顯肋骨骨折；高頻超聲檢出率高于64排螺旋CT，高頻超聲的檢出率明顯高于X線胸部正斜位片。

3 討論

3.1X線檢查特點分析X線檢查因影像直觀，對肋骨骨折定位準確，并可觀察是否合并血氣胸及肺損傷等，曾經是肋骨骨折的首選方法，但其對輕微錯位骨折或無錯位肋骨骨折易出現漏診，肋軟骨不顯影，與鄭志峰等［1］報道一致；可疑前肋近肋軟骨處的骨折，年輕人肋軟骨未鈣化時，胸部X片不能做到較好的診斷，誤診、漏診率高，該組127例肋骨隱匿性骨折及肋軟骨骨折，經高頻超聲、64排螺旋CT三維重建證實為肋骨骨折斷端＜0．5mm（圖 1、2）。

圖1 CT顯示肋骨多發骨折

圖2 CT顯示三維重建肋骨多發骨折

3.2超聲表現正常肋骨骨皮質長軸呈連續性好、平直光滑、致密的強回聲帶，短軸呈連續弧形強回聲，后見聲影；骨周圍軟組織內回聲無異常；肋軟骨為低回聲，邊緣清晰，內部回聲均勻，纖維軟骨為中等或高回聲［2］。肋骨及肋軟骨骨折的超聲顯示：疼痛部位肋骨及肋軟骨表面不光滑，皮質不連續，并可見斷端的間隙（圖3），呈無回聲或回聲失落，部分可見血腫無回聲區（圖 4），與殷春霞等［3］報道一致。肋軟骨骨折伴有周圍軟組織回聲紊亂，骨折處胸壁軟組織前移［4］。

圖3 肋骨骨折（箭頭），移位不明顯

圖4 肋緣處肋骨骨折、成角，其前方可見大小約0.89 cm×0.22 cm血腫無回聲區（光標）

3.3超聲檢查的優勢超聲可以明確肋骨骨折的數目、骨折斷端的數目和骨折類型，還可以明確肋骨骨折合并血腫、肋軟骨骨折、胸腔積血情況［5］。高頻超聲探頭清晰顯示骨膜和軟組織、骨皮質的連續性，實時動態、多切面探查可以在患者吸氣、體位改變過程中發現骨折，對于骨皮質＜1 mm的裂紋，無移位肋骨骨折或僅存在骨皮質局部凹陷有較高的診斷價值，骨折后骨痂修復的評估，超聲比X線早7～14 d，高頻超聲在診斷肋軟骨、肋骨微小骨折及預后的評估具有明顯優勢。該方法操作簡單、重復性較好、無輻射且價廉，對行動不便的患者可行床旁檢查，在軍事訓練中、野外、自然災害發生時，便攜式超聲診斷儀可發揮特長，在孕婦、兒童肋骨診斷方面更具有無法比擬的優勢。

3.4超聲檢查漏診原因該組漏診4例，2例位于肩胛骨處，1例近胸椎連接處肋骨骨折，1例位于第1肋骨骨折。分析漏診原因：（1）超聲醫師在實施檢查時發現一處肋骨骨折，未擴大檢查范圍，為醫師責任心和經驗造成。（2）重度肥胖者，女性患者乳房巨大，易造成干擾，顯示不清［6］。（3）超聲探頭寬度的局限性，大范圍骨折掃查有一定難度。（4）超聲無法穿透肩胛骨而無法確定是否骨折，肩胛骨影響無法顯示患者上胸部側后方的結構［7］。（5）第 1肋位置較深，在鎖骨深面，體表較難觸及部分被鎖骨遮蓋。

綜上所述，對胸部外傷的患者，臨床擬診閉合性肋骨骨折，尤其是肋軟骨及隱匿性肋骨骨折，高頻超聲檢出率高于其他二種影像學檢查，該組病例證實高頻超聲檢查在隱匿性肋骨骨折中的優勢，64排螺旋CT三維重建檢查準確率高，但基層醫院缺乏先進設備，費用較高，有輻射，在篩查中具有一定劣勢，在臨床實際應用中高頻超聲與64排螺旋CT檢查應靈活結合使用。