經(jīng)陰道超聲對宮角及間質(zhì)部妊娠的定位診斷

魏志環(huán)，陳軼杰，楊香麗

宮角妊娠及輸卵管間質(zhì)部妊娠均屬于較為特殊的異位妊娠病變，宮角妊娠是孕卵種植于子宮輸卵管交界處的子宮角部的宮腔內(nèi)；輸卵管間質(zhì)部妊娠是受精卵在間質(zhì)部著床發(fā)育。宮角妊娠及輸卵管間質(zhì)部妊娠發(fā)病率雖低，卻是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，尤其是輸卵管間質(zhì)部是子宮、卵巢血管匯集區(qū)，血流非常豐富，妊娠癥狀出現(xiàn)較晚，一旦破裂易出現(xiàn)致命性腹腔內(nèi)大出血，非常兇險(xiǎn)。宮角與間質(zhì)部位置毗鄰，妊娠后臨床選擇治療方式上有所不同［1］。所以早期定位診斷上述兩種妊娠病變對孕產(chǎn)婦的預(yù)后至關(guān)重要。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2015年1月—2019年12月在筆者所在醫(yī)院經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查疑為宮角及間質(zhì)部妊娠并全部住院手術(shù)有病理結(jié)果的患者40例。年齡19～38歲，平均26．5歲。宮角妊娠24例，間質(zhì)部妊娠12例；有明顯停經(jīng)史31例，無明顯停經(jīng)史5例，停經(jīng)時(shí)間39～59 d；19例下腹痛伴有陰道不規(guī)則出血，13例僅有下腹痛，4例無明顯不適。

1.2儀器與方法采用GE Voluson E8超聲診斷儀器，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲探頭，頻率為7．5～10．0 MHz?；颊吲趴瞻螂?，陰道常規(guī)超聲體位，進(jìn)行縱、橫、旋轉(zhuǎn)掃查，獲得縱切面、橫切面超聲圖像，常規(guī)測量并記錄子宮、雙側(cè)卵巢大小，重點(diǎn)觀察兩側(cè)附件及宮角形態(tài)，記錄妊娠側(cè)宮角及附件妊娠囊或包塊大小，與子宮內(nèi)膜距離，剩余子宮肌層厚度，CDFI及PW觀察血流情況并記錄血流阻力指數(shù)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 17．0軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用配對 t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0．05。

2 結(jié)果

2.1超聲與術(shù)后病理結(jié)果比較 26例疑為宮角妊娠中24例為宮角妊娠，2例為滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。?4例疑為間質(zhì)部妊娠中12例為間質(zhì)部妊娠，1例為輸卵管峽部妊娠，1例為漿膜下子宮肌瘤。

2.2聲像圖特征回顧性分析經(jīng)陰道超聲檢查與術(shù)后病理結(jié)果一致的24例宮角妊娠，可見孕囊的有21例（圖1、2），可見不均質(zhì)回聲包塊的有3例，聲像圖表現(xiàn)：橫切面時(shí)，子宮外形不對稱，孕囊或包塊所在側(cè)宮角稍外凸、膨隆，測量與子宮內(nèi)膜相連距離為0，周圍肌層回聲包繞完整，剩余肌層厚度平均為（9．7±1．4）mm，CDFI周邊及內(nèi)部可見點(diǎn)、線狀血流信號，阻力指數(shù)平均為 0．59±0．12；12 例間質(zhì)部妊娠，可見孕囊的有8例，可見混合回聲包塊的有4例（圖3、4），聲像圖表現(xiàn)：子宮外形不對稱性增大或正常大小，孕囊或包塊所在側(cè)增厚，縱、橫切面掃查均與宮腔不相通，測量與子宮內(nèi)膜相連距離平均為（6．5±0．9） mm，剩余肌層厚度平均為（5．1±0．5） mm，阻力指數(shù)平均為0．30±0．11。兩組與子宮內(nèi)膜距離、剩余肌層厚度及血流阻力指數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

圖1 經(jīng)陰道二維超聲示左側(cè)宮角妊娠

圖2 經(jīng)陰道三維超聲示左側(cè)宮角妊娠

圖3 經(jīng)陰道二維超聲示左側(cè)間質(zhì)部妊娠

圖4 左側(cè)間質(zhì)部妊娠低阻力血流信號

3 討論

近年來異位妊娠發(fā)生率呈上升趨勢［2］。宮角妊娠及輸卵管間質(zhì)部妊娠在異位妊娠中發(fā)病率為2%～4%，兩者在解剖位置上毗鄰，臨床上以圓韌帶的內(nèi)、外側(cè)區(qū)分兩者的關(guān)系，腹腔鏡檢查可顯示圓韌帶，而超聲很難顯示圓韌帶，鑒別有時(shí)存在一定困難［3］，患者均有下腹痛，陰道不規(guī)則出血，停經(jīng)史等癥狀。該文探討兩者的鑒別要點(diǎn)：輸卵管間質(zhì)部與子宮內(nèi)膜不相連，剩余肌層厚度大于宮角妊娠，宮角妊娠血流阻力指數(shù)明顯高于間質(zhì)部妊娠，可對兩者早期定位診斷有一定幫助。

但是對于一些肥胖及剖宮產(chǎn)宮體位置較高的患者，陰道超聲檢查也存在一定局限性，此時(shí)須結(jié)合腹部超聲檢查。注意對孕囊型宮角妊娠，部分孕囊可以向?qū)m腔內(nèi)伸展至中上段，甚至到妊娠晚期，直至自然分娩［4］，如果患者有生育意愿者，可密切動態(tài)復(fù)查觀察孕囊位置 1～2周［5］。部分包塊型較大，內(nèi)部回聲雜亂，邊界欠清，CDFI及PW顯示豐富低速低阻力血流信號，其與子宮內(nèi)膜距離關(guān)系、周圍剩余肌層回聲厚度不能清晰顯示時(shí)，難以與其他疾病鑒別診斷，此時(shí)需仔細(xì)詢問患者病史，并結(jié)合血清HCG指標(biāo)。該組2例為滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，1例為輸卵管峽部妊娠，1例為漿膜下子宮肌瘤。對有停經(jīng)史時(shí)間較長，尿妊娠試驗(yàn)陽性，陰道超聲檢查宮腔內(nèi)、外均未見明顯孕囊或包塊的患者應(yīng)注意密切隨訪、復(fù)查。

陰道超聲可實(shí)時(shí)、重復(fù)觀察子宮、附件情況，可對早期宮角及輸卵管間質(zhì)部妊娠定位診斷，為臨床制定治療方案提供可靠依據(jù)。