不同改良術式對前列腺癌患者術后尿控及性功能恢復的影響

熊天宇 樊笑琪 牛亦農

(首都醫科大學泌尿外科研究所 首都醫科大學附屬北京朝陽醫院泌尿外科，北京 100020)

經過一個多世紀的發展，根治性前列腺切除術(radical prostatectomy, RP)從最初的開放式手術發展為腹腔鏡及機器人輔助腹腔鏡手術，并繼續朝微創化、精準化治療的方向邁進[1]。1997年Schuessler等[2]首次引入腹腔鏡技術，開創了RP微創治療的先河。2001年Abbou等[3]以及Binder等[4]分別首次報道了機器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除術(robot-assisted radical prostatectomy, RARP)。2003年，Salomon等[5]提出了RP的“三連勝”(Trifecta)理念，即術后瘤控、尿控與性功能恢復。隨著RP術后患者生存率大幅度提高，改善術后尿控和恢復性功能，提高患者生活質量，成為當前泌尿外科的研究熱點[6]。本文將分析不同改良術式對RP術后尿控及性功能恢復的影響，以期為相關研究提供有益參考。

1 影響RP術后尿控與性功能的因素

尿失禁與勃起功能障礙是RP術后最常見的合并癥，與圍手術期的多種因素密切相關。患者自身因素如高齡、肥胖、較高的腫瘤分級、術前存在的下尿路癥狀等，會在不同程度上提高術后合并癥風險[7-8]。而術后盆底肌功能的訓練有利于尿控功能的改善，對勃起功能的恢復也具有一定的臨床價值[9-10]。

盆底正常的解剖結構對維持尿控及性功能具有重要意義。狄氏筋膜等前列腺周圍支持組織為尿道括約肌的正常收縮提供了支撐點[11]。神經血管束(neurovascular bundle，NVB)是存在于前列腺側后方筋膜內的網狀神經與血管結構，具有支配陰莖勃起的功能[12-13]。RP術中對盆底尿控維持結構的破壞，如尿道總長度的縮短、膀胱頸口組織的破壞以及對尿道括約肌的直接損傷或者相關血管神經的損傷，是引發術后尿失禁的重要原因[14]。而分離前列腺周圍組織時對神經血管束的離斷，則被認為與術后出現的勃起功能障礙有關[15]。

手術方式的改良是影響RP術后合并癥的決定性因素。目前RP術的主要技術手段可分為保留技術與重建技術，其核心思想均為減少對前列腺周邊解剖結構的損傷，以維持正常的尿控與勃起功能。保留技術可分為VIP(Vattikuti Institute Prostatectomy)技術、保留Retzius間隙技術、保留膀胱頸技術、最大尿道長度保留技術等；重建技術可分為后方重建技術、尿道周圍組織恥骨后懸吊術、尿道后方聯合重建技術等。下文中將對各種術式及其應用進行詳細討論。

2 不同手術技術對RP術后尿控和性功能恢復的影響

2.1 VIP技術

VIP技術由Menon等[16]基于機器人輔助腹腔鏡手術設計實施。該技術在RP術中分離前列腺側后方結構時，自精囊向前列腺包膜與筋膜之間的無血管層面順行分離，銳性分離與鈍性分離結合，從而保留了前列腺雙側的簾狀結構以及其中分布的神經血管束[16]。據報道[17]，在接受VIP術的250例患者中，出院6個月后78%的患者恢復勃起功能，96%的患者恢復正常尿控功能。Menon等[18]后來進一步延伸VIP術中筋膜間分離的范圍，提出了改良的“超級面紗”技術，報道顯示，在85名接受改良術式的患者中，94%的患者在術后18個月后可實現正常性生活。作為機器人輔助腹腔鏡手術的經典術式，VIP術在多年的臨床實踐中證明了其應用價值。

2.2 保留Retzius間隙技術

保留Retzius間隙技術由Bocciardi等[19]于2010年提出。該技術在后方Douglas窩做切口，通過盡可能完全的筋膜內途徑進行有限的分離，保留盆內筋膜、恥骨前列腺韌帶、神經血管束等盆腔內關鍵解剖結構，同時避免損傷陰莖背深靜脈叢，減少術中出血量[20]。該團隊通過對200例患者進行隨訪，發現拔除尿管1周后尿控恢復率超過90%，術后1年的尿控恢復率達到96%，超過40%的患者術后1個月可正常性生活，術后1年的性功能恢復率達70%以上[21]。Lim等[22]報道，92%的患者術后4周無須使用尿墊，而傳統機器人手術對照組僅為74%。Dalela等[23]報道，保留Retzius間隙技術與前入路術式對照組相比，可將尿管拔除1周后的尿控恢復率從48%提升至71%(P=0.01)，將尿控恢復中位時間從8 d縮短至2 d(P=0.02)，24 h尿墊質量由25 g降低至5 g(P=0.001)。

2.3 后方重建技術(Rocco縫合技術)

后方重建技術由Rocco等[11]報道，最早應用于開放手術，隨后又在腹腔鏡手術中成功復制。該術式通過重建尿道和膀胱背側的支持結構，將尿道括約肌后壁中線結構與狄氏筋膜近側殘端縫合，再將其懸吊在膀胱頸背側膀胱后壁漿肌層，從而減少了膀胱與尿道吻合時的張力，加強了尿道括約肌復合體的功能[11]。研究[24]顯示，后方重建技術縮短了術后尿控恢復時間，尿管拔除時尿控率達74.2%，術后30 d為83.8%。Simone等[25]對280例患者進行回顧性分析，發現術后3個月和6個月分別有86.5%和92.3%的患者恢復正常尿控，可不使用尿墊，而傳統術式組術后3個月與6個月尿控恢復率僅為73.6%和80.8%，差異有統計學意義(P=0.01)，說明后方重建技術可有效改善患者術后尿控恢復情況。

2.4 尿道周圍(前方)組織恥骨后懸吊技術(Patel縫合技術)

尿道周圍組織恥骨后懸吊術由 Walsh[26]首先應用于開放手術，后由Patel等[27]應用于機器人手術中。該技術將縫線從尿道與背深靜脈叢之間由右至左穿過，以恥骨骨膜為固定點進行懸吊縫合，再次經背深靜脈叢穿過，并以一定張力結扎固定，從而將尿道腹側的支持組織錨定于恥骨骨膜[27]。其促進早期尿控恢復的機制，可能在于為尿道括約肌提供了額外的前方支持作用，有助于穩定尿道的解剖結構。研究[27]顯示，患者術后3個月尿控恢復率可達92.8%，與對照組的83%相比差異具有統計學意義(P=0.013)。Patel等[28]對1 100名患者進行隨訪分析，發現術后6周、3、6、12和18個月的三連勝(術后瘤控、尿控與性功能恢復)率分別為42.8%、65.3%、80.3%、86%和91%，進一步證明了該技術的臨床價值。

2.5 尿道后方聯合重建技術

該技術由Hurtes等[29]首次報道，將后方重建技術與尿道周圍(前方)懸吊兩種術式結合，前方對恥骨前列腺韌帶和腱弓等支撐結構進行縫合，再將其重新連接到膀胱頸前外側壁漿肌層，而后方采用Rocco縫合技術。術后1個月和3個月的尿控恢復率分別為26.5%和45.2%，而對照組分別為7.1%(P=0.047)和15.4%(P=0.016)[29]。但是，Menon等[30]的報道稱，聯合重建技術對患者術后尿控并無明顯改善，接受該術式的患者與對照組在術后7 d和30 d的尿控恢復率分別為51%和54%以及74%和80%，兩組間的差異無統計學意義(P>0.1)。

2.6 保留膀胱頸技術

該技術由Freire等[31]在機器人手術中報道，通過鈍性分離與銳性分離相結合，使膀胱遠端肌纖維保留完整，從而形成漏斗形膀胱頸，實現對膀胱頸組織的保護。在分離過程中，還通過限制對單極電鉤的使用，避免過度燒焦組織。Freire等[31]報道,與標準術式對照組相比，該技術可將術后4個月的尿控恢復率由26.5%提升至65.6%(P<0.001)，但對遠期尿控未見顯著性影響。Gu等[32]報道在接受保留膀胱頸技術的233名患者中，術后3個月尿控恢復率達69.1%，術后6個月達93.7%，提示該技術有助于加快RP術后的尿控恢復。

2.7 最大尿道長度保留技術

功能性尿道為后尿道的一部分，可增加尿道靜息壓力，提高尿道張力，聯合尿道外括約肌的作用，使尿道閉合壓力高于膀胱壓，對RP患者術后恢復尿控功能具有重要意義。von Bodman等[33]通過術前磁共振檢查發現，括約肌包繞的膜部尿道長度是術后尿控恢復的重要預測指標。Nakane等[34]根據術后3個月是否使用尿墊將73例患者分為尿控恢復早期組和晚期組，通過磁共振測量膜部尿道長度，發現早期恢復組為18.5 mm，與晚期組的16.9 mm之間的差異具有統計學意義(P=0.038)。最大尿道長度保留技術最早由van Randenborgh等[35]報道于開放手術，可將遠期尿控恢復率從76.02%提高至88.84%。Hamada等[36]將其引入機器人手術中，通過增加有效的功能性尿道長度，盡可能地保留尿道平滑肌和橫紋肌組織，增加尿道閉合壓力，術后1、3和6個月的尿控恢復率分別為70%、96.66%和100%，顯著高于對照組(50%、90%、100%，P<0.001)。由此可見，RP術中對功能性尿道長度的保留是改善術后尿控的有效手段之一。

3 對RP術后尿控和勃起功能恢復的展望

近年來，前列腺癌手術技術的創新和改良層出不窮，臨床效果各異，詳見表1、2 。但是，新技術在臨床應用中仍存在諸多問題。有學者[37-38]認為，保留神經血管束的術式切除范圍有限，可能導致切緣陽性率和腫瘤復發率升高，應將其適用范圍限制在中低風險的前列腺癌患者。Nyarangi-Dix等[37]報道了50例高危患者[血清前列腺特異抗原(prostate specific antigen， PSA)>20 ng/mL, Gleason評分8～10、TNM分級≥T3]的術后隨訪情況，切緣陽性率高達42%。Bocciardi等[38]也曾提出，實施保留Retzius間隙技術需要對腫瘤學結果更加重視。而對于實施保留神經血管束手術的患者，部分仍然存在勃起功能障礙的問題，目前尚不能完全解釋[39]。在盆底修復技術方面，Rocco等[40]發表的Meta分析稱，采用后方重建術雖可改善術后30 d的尿控，但在術后90 d差異無統計學意義(P=0.18)。這些問題說明，現有手術技術與解剖學理論仍有不完善之處，保留與重建并不一定能夠完全實現功能上的恢復。

表2 前列腺癌根治術不同術式勃起功能恢復情況Tab.2 Different operation methods of radical prostatectomy with postoperative erectile function recovery

采用手術以外的其他方法，減少手術刺激和炎性反應對神經功能的影響，是另一個值得關注的研究方向。Patel等[41]報道稱，將脫水人羊膜/絨毛膜(dehydrated human amnion/chorion membrane，dHACM)進行前列腺周圍局部同種異體移植，可加快患者術后尿控與性功能的恢復。Song等[42]還利用陰莖海綿體肌電圖(corpus cavernosum electromyography，CC-EMG)檢測神經完整性，預測術后勃起功能恢復情況，有助于完善保留神經的手術流程。Montorsi等[43]提出了分析患者保留勃起功能意愿的探索決策樹模型，可輔助臨床醫師提高治療收益與患者滿意度。此外，對前列腺癌患者術后的護理與功能訓練，特別是近年來廣泛應用于外科領域的加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念，也是改善尿控及性功能恢復的潛在有利因素。而Hall等[44]提出，目前各臨床研究中采用的盆底肌訓練方法存在較大差異，這對訓練效果產生了不同的影響，提示有必要建立更加規范合理的術后功能訓練方案，以進一步提高治療效果。

近年來，隨著篩檢技術的不斷進步與普及，我國前列腺癌的發病率正逐年升高，2015年發病率已達10.23/10萬，位居男性惡性腫瘤疾病的第六位[45]。對于臨床上越來越多的早期前列腺癌患者，外科手術依然是現有治療的核心，而不斷增加的手術數量意味著術后恢復將成為更加重要的臨床課題。目前，針對RP術后尿控及勃起功能恢復的研究數量眾多，但仍存在著研究方法與標準不統一、遠期隨訪數據較少等問題。在改善患者術后功能的同時，切緣陽性率等腫瘤學指標也必須予以重視。由于手術操作會受到設備、術者經驗、團隊配合等多種因素的影響，相同技術產生不同結果的現象十分常見，應在分析不同RP手術方式和技術的臨床價值時，給以充分的考慮，不可簡單地一概而論。