開腹腹部手術延遲性術后腸麻痹的危險因素分析

張景輝 金 嵐 李 俊 吳國聰 楊 鋆 姚宏偉 楊盈赤 張忠濤

(首都醫科大學附屬北京友誼醫院普外科，北京 100050)

腹部手術術后胃腸道暫停蠕動，導致腸道內容物無法得到有效轉運、患者無法進食，統稱為術后腸麻痹(postoperative ileus，POI)。凡超過預期時間胃腸功能未恢復及其帶來的一系列癥狀體征則稱之為延遲性術后腸麻痹(prolonged postoperative ileus，PPOI)[1]。PPOI是一種腹部手術后常見的胃腸動力異常，其臨床特征包括惡心、嘔吐，無法耐受經口飲食，腹脹和排氣、排便延遲[1-2]。相比于“正常的”術后腸麻痹，PPOI發生時期較延遲[3]，持續時間較長、癥狀較重[2]。

由于不能經口進食，會使機體營養不足、腸屏障受損、細菌內毒素移位、全身炎性反應加重，甚至引起腸源性感染及多器官衰竭[4-5]。患者長時間臥床，還會增加深靜脈血栓形成風險[4]。最終導致患者術后合并癥發生率增加、住院時間延長、住院費用增加、生活質量下降[6]。

目前對PPOI的定義大多認同是POI的病理延續，但對于POI和PPOI準確的時間界定仍存在爭議[1]。因為沒有國際統一的診斷標準，所以PPOI發病率差異較大，腹部手術后發病率為3%～32%[2]。不僅如此，近年有關腹部手術后PPOI危險因素的研究[2-3,7]大多是回顧性的，并且使用了不同的定義，所以更使得PPOI真實發病率難以估計。本研究探究開腹手術后延遲性腸麻痹的危險因素，為進一步研究PPOI預防干預手段提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取首都醫科大學附屬北京友誼醫院普外科2016年7月至2017年12月期間，行開腹結直腸癌根治術、胃癌根治術、胰十二指腸切除術的123例患者為研究對象。入組標準：年齡18～80歲，性別不限；患者及家屬愿意參與本研究，提供書面知情同意。排除標準：腔鏡手術因各種原因中轉開放的患者；局部復發以及有遠處轉移者，或腫瘤侵犯鄰近器官需聯合臟器切除者；合并腸梗阻、腸穿孔、腸出血等需急診手術的患者；正式評估PPOI前因任何原因需要再次接受手術者。以出現PPOI患者為病例組，未出現PPOI的患者為對照組。項目通過首都醫科大學附屬北京友誼醫院倫理委員會審批(批號：2016-P2-064-01)。

1.2 PPOI診斷標準

采用2013年奧克蘭大學基于系統性回顧及全球調研[1]得出的定義，術后第4天或以后滿足以下2項或2項以上條件者：(1)過去12 h內有惡心、嘔吐：惡心的程度可分為輕、中、重度。用10分量表區分，則0分無不適，1～3分為輕度,4～7分為中度,8～10分為重度。評分>4分者視為符合該標準。(2)過去兩餐內不能耐受經口進食：患者不能耐受固體或半固體食物，自我認為食量小于過去的25%符合該標準。(3)過去24 h內沒有排氣、排便：如接受回、結腸造口術的患者，造口袋內無氣體或大便者視為符合該標準。(4)腹脹：臨床定義腹脹為，腹圍增加伴有叩診呈鼓音。腹脹可分為輕、中、重度。腹脹為中-重度者視為符合該標準。(5)影像學提示腸梗阻：CT或立位腹平片出現胃擴張、氣液平、小腸或大腸袢擴張，2條及以上即考慮滿足此項。

1.3 資料收集

收集術前信息包括患者人口學資料、年齡、性別、民族、身高、體質量、體質量指數(body mass index,BMI)、吸煙及飲酒史。患者入院主要癥狀及持續時間、主要伴隨癥狀、入院體格檢查情況、入院合并疾病、合并疾病藥物治療劑量及用藥時間、既往手術史特別是腹部手術史。術前化驗檢查包括血常規、血液生物化學指標、止凝血功能、血氣分析、腫瘤標志物等。術前影像檢查及術前病理情況。術前禁食時間，腸道準備方案，術前藥物治療及營養支持治療情況。術中需記錄：美國麻醉師協會分級(American Society of Anesthesiologists，ASA)[8]、麻醉前后生命體征、麻醉方案、麻醉開始及結束時間、麻醉藥物總劑量、麻醉中其他藥物使用情況、手術切口部位、手術切口長度、手術風險分級標準(National Nasocomial Infections Surveillance，NNIS)[9]、手術類型、關腹方式、手術時間、術中出血、消化道重建方式、是否應用吻合器。術中引流放置位置及數量、腹腔內用藥如腹腔內化學藥物治療(以下簡稱化療)粒子置入或防黏連凝膠應用。術后信息：患者術后初次下地活動時間及活動持續時間、患者術后引流管及尿管拔除時間、患者術后初次飲水時間及患者術后初次進食半流食時間。術后鎮痛方式及嗎啡類藥物用量、術后其他藥物包括抗生素、抑酸藥物、化痰藥、抗水腫、利尿、基礎合并癥治療藥物等藥物使用劑量及時間。術后腸鳴音恢復情況。患者術后是否轉入重癥醫學病房及相關治療情況。患者術后第1天和第3天生命體征、化驗(血常規、生化、止凝血功能)。術后合并癥發生情況及合并癥分級、治療方法。術后有創操作(胸腔穿刺、腹腔穿刺等)，術后化驗，住院時長、醫療費用。

1.4 臨床處理

入組患者根據不同手術類型，盡量采取統一的圍手術期處理。主要包括：腹部手術患者術前常規復方聚乙二醇電解質散及灌腸進行腸道準備、術前8 h禁食、胃及胰十二指腸手術患者術晨放置鼻胃管、導尿管于術中麻醉后置入；術后常規留置腹腔引流管、恢復流食后考慮拔出鼻胃管、于術后第3天或第4天拔出腹腔引流管和導尿管；根據個體的血常規、血液生物化學檢查指標及時調整補液以維持水電解質平衡：肛門排氣后給予口服清流飲食并逐步過渡至固體飲食。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數據進行處理分析。單因素分析計數資料計算構成比，組間構成比比較使用卡方檢驗，多因素分析采用Logistic回歸模型。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析

BMI和術后第3天(postoperative day 3, POD3) K+兩個因素對PPOI的影響差異有統計學意義(P<0.05)，其他因素未發現與PPOI有關聯，詳見表1。

2.2 多因素分析

以是否PPOI為因變量，以單因素分析中P<0.2的因素(BMI、年齡、術前ALB、 POD3 K+)為自變量，進行多因素Logistic 回歸分析(表2)。BMI對延遲性術后腸麻痹的影響差異有統計學意義(P<0.05)，當患者BMI<18.5 kg/m2，出現延遲性術后腸麻痹的危險性增加。

表1 PPOI影響因素單因素分析

表2 延遲性術后腸麻痹相關因素的多元Logistic回歸分析

3 討論

本研究主要分析首都醫科大學附屬北京友誼醫院開腹消化道腫瘤根治術后PPOI的影響因素。PPOI常見的癥狀是腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等消化道功能未恢復的表現。由于PPOI延遲了患者經口進食的時間，會使機體營養不足、腸屏障受損、細菌內毒素移位、全身炎性反應加重，甚至引起腸源性感染及多器官衰竭。患者由于不適，術后長時間不能離床活動，會增加墜積性肺炎、深靜脈血栓形成風險[10]。最終導致患者術后感染合并癥發生率增加、住院時間延長、住院費用增加、生活質量下降。這提示臨床醫生應當認識并重視PPOI。預防PPOI發生，縮短POI時間能加速患者康復，提高患者滿意度。

BMI通常被認為是反應機體肥胖程度和營養狀況的指標，BMI值較高會增加患者術后合并癥發生率。一般認為這與肥胖患者手術術野局限造成手術操作困難、創傷大，術后合并癥多、炎性反應調節機制紊亂等因素有關。而本研究結果相反，在PPOI和非PPOI患者臨床指標對比中發現，PPOI組患者BMI數值低于非PPOI組(P<0.05)。在單因素和多因素分析中均發現，BMI過低(<18.5 kg/m2)是導致PPOI發生的獨立危險因素。孟一森等[11]對膀胱癌根治術后腸麻痹的危險因素的研究中,低BMI患者更易發生腸麻痹，中西方結論差異可能是BMI標準和人群分布比例不同。按照中國成人BMI標準[12]，在本研究中，肥胖(BMI≥28 kg/m2)的患者僅為0.5%，BMI最高31.3 kg/m2。在消化道腫瘤患者中，納差、吸收不良、體質量下降是常見臨床癥狀，而腫瘤的負荷又會增加機體營養的消耗。BMI過低可能意味著患者營養狀況不佳、體質弱、切口愈合差，免疫能力差，抗腫瘤能力弱。事實上BMI僅計算了身高和體質量，不能準確反應患者肥胖程度和營養狀況，針對BMI這一獨立危險因素，在之后的研究中可應用體脂率、皮褶厚度、營養風險篩查簡表[13]等指標來量化評估患者肥胖和營養水平，以得到更準確的結論。總之，本研究結果提示在圍手術期應重視患者營養狀況，針對攝入不足、營養不良的患者可在術前積極營養支持，適度等待，限期完成手術治療，可能會減少PPOI的發生。

本研究發現術后患者出現低鉀血癥與PPOI發生相關。這可能因為血清K+參與多種新陳代謝活動，并且能夠調節細胞內外的滲透壓和酸堿平衡。K+是維持細胞膜表面靜息電位的物質基礎，在細胞的電活動中具有重要作用。細胞外K+濃度升高，將導致細胞的興奮性升高；反之，細胞外K+濃度降低，則導致細胞興奮性降低。胃腸道平滑肌細胞對刺激的敏感性減弱，從而使胃腸蠕動能力減弱，抑制術后胃腸功能恢復[6]。本研究數據記錄了術后第1天(POD1)和術后第3天(POD3)的患者化驗結果。本文所述低鉀血癥實際上是POD3患者血清K+濃度。POD1血清K+濃度與PPOI發生無明顯相關性。可能在術后早期，患者體內特別是細胞內儲備有足量的K+，因此低鉀血癥并未能造成胃腸道麻痹。在POD3時，患者因手術應激、代謝率增高、無法進食，體內K+流失明顯，所以此時出現低鉀血癥的患者更易發生PPOI。而在多因素分析中，術后低鉀血癥并未成為影響PPOI發生的獨立危險因素。電解質紊亂影響腸麻痹的機制和相關性，需要更多針對性設計的研究來證實。

本研究具有一定局限性。首先，入組例數較少，實際發生PPOI的患者更少，使得在亞組分析時出現了困難，所收集臨床資料并未完全用于分析，只能進行病例對照研究。所以結果可能存在偏差，或者一些實際有陽性意義的危險因素未被發現。本研究未納入腹腔鏡手術，在以后的研究中，將納入腔鏡消化道腫瘤根治術的患者，以反映PPOI在腹部手術發生的真實情況。

綜上所述，PPOI沒有特異的臨床表現，亦沒有特效治療和干預方法，所以臨床醫生的工作重點在于縮短POI時間，預防PPOI發生。通過本研究發現，術前低BMI及術后出現低鉀血癥可能為PPOI的危險因素。這提醒在臨床工作中需在術前積極提升患者營養狀態，選擇合適的手術時間，術后積極維持水電解質穩定，減少PPOI發生。