1例說話瓣膜對氣切患者呼吸及發聲的影響報道

楊歡，胡可慧

（四川省遂寧市中心醫院 康復醫學科，四川 遂寧 629000）

0 引言

眾所周知，氣管切開后對呼吸道和吞咽功能有顯而易見的影響。如：呼吸功能變化（特別為阻力改變、消失）、吞咽時未存在聲門氣壓、咳嗽反射功能銳減、肌肉敏感性銳減、聲帶協調障礙或閉合障礙、發音功能喪失、呼吸和吞咽循環鏈的斷裂、喉上抬減弱、言語功能障礙.于氣管切開操作中，可將單向通氣閥置入氣管套管口處，借助外在吞咽、說話輔助功能，起到正常生理功能，可將其稱為說話瓣膜[1]。本文對美國說話瓣膜（Passy-Muir speaking valve，PMV）進行討論。

1 病例摘要

患者女，27歲，于2015年4月16日突發惡心嘔吐，伴意識不清，至當地醫院查頭顱CT示：右側小腦半球腦出血，腦室系統積血，予顱內血管急性栓賽術+血腫清除術+去骨板減壓術。術后一周出現顱內高壓，予雙側側腦室外引流術，并行氣管切開術。術后患者不能吞咽，經胃造瘺進食，因一直未能拔除氣管套管于2017年2月3日收入中山大學附屬第三醫院康復醫學科進行康復治療。

應用中山大學附屬第三醫院康復醫學科改良吞咽障礙臨床評估進行評估。評估如下：患者表現為氣管切開，且在氣管套管、氣囊操作下輔助呼吸；口腔、氣管套管等部位表現為諸多泡沫樣分泌物，吸痰間隔時間為2-3 min；胸式呼吸是該患者主要呼吸方式，且腹式呼吸明顯降低，頻率約為每分鐘26次。口顏面功能減弱，咽反射缺失、嘔吐反射缺失，未觸及吞咽動作；自主咳嗽、清嗓力量缺失，飲水試驗Ⅴ級。染色試驗唾液可見明顯誤吸。

2 康復方法

2.1 胃造瘺：由于患者表現為重癥誤吸，難以經口飲食，且口腔分泌物較多，于鼻飼管刺激條件下，使患者呼吸障礙越為嚴重。針對此，可在拔除鼻飼管的前提下，構架胃造瘺，維持機體營養均衡。

2.2 安裝說話瓣膜：首日佩戴時間為20 min，間隔佩戴時間為1 h，再次佩戴20 min取下，依據患者自身情況延長佩戴時間、縮短間隔時間，但應在睡覺前取下。

2.3 吞咽基礎性訓練：說話瓣膜佩戴過程中，還應指導患者做好吞咽功能鍛煉，包括口腔運動、舌運動、軟腭運動。

2.4 呼吸功能訓練及有效咳嗽：

2.4.1 縮唇呼吸：指導患者正確鼻部深呼吸，緊閉嘴唇，屏氣時間約為1-2 s，以口哨狀緩慢呼氣，吸氣時間在2 s，可依據患者自身情況逐步延長呼氣時間，時間約為10 s，每次縮唇呼吸鍛煉時間為10-15 min，每天 2-3 次。

2.4.2 腹式呼吸：治療師可將左手置于患者胸前，右手處于上腹部，指導患者正確吸氣，但胸部禁止移動，保持固定狀態；右手可對患者胸部和背部等區域予以按壓，輔助腹部回縮，使之可在吸氣時處于腹部隆起狀態，伴隨右手壓力減緩正確呼氣，且配合縮唇鍛煉，效果更佳。每次5分鐘，然后逐漸增至每次10-15 分鐘，每天 2-3次。

2.4.3 咳嗽訓練： 正確咳嗽，徹底做好患者氣道分泌物清除，杜絕肺不張和肺感染等狀況；于患者深吸氣操作中，應指導其正確關閉聲門，屏氣1-2s時可促進胸腹肌收縮，開放聲門，正確咳嗽。若患者表現為呼吸機力量減弱、咳嗽無力，可囑患者先盡量吸氣，然后治療師將手平放在腹部，在患者用力呼氣同時，在腹部輔助加壓，提高氣 流壓力，完成咳嗽動作的訓練。

2.5 發聲訓練。練習聲帶閉合功能，發“啊”“衣”“嗚”等音；每日2-4次，每次15-20 min。

3 結果

佩戴說話瓣膜后，患者血氧飽和度及呼吸相對平穩。咳嗽明顯增強，能自主將痰液咔出，口腔、氣管等部位分泌物明顯減少，常規情況下無需輔助吸痰。佩戴說話瓣膜時間逐漸延長，目前患者呼吸及言語功能改善很大，正在進行進一步的康復治療。患者佩戴說話瓣膜前后變化見表1。

4 討論

吸入性肺炎作為吞咽障礙患者常見性、高發性并發癥，也是引起患者死亡的主要誘因。因此改善患者呼吸功能來減少肺部感染的發生已是迫在眉睫.報道顯示，若患者表現為吞咽障礙，常和呼吸功能衰退合并存在，且伴有不同程度呼吸頻率增快、呼氣時間短和咳嗽無力等狀況，繼而埋下誤吸“隱患”[2]。與此同時自主咳嗽減弱，會導致拔管難度增加[3-4]。而在此期間，呼吸鍛煉是以促進機體呼吸能力為前提，在保證吞咽、呼吸功能協調性的同時，預防誤吸事件；腹肌力量鍛煉，不僅可增強機體咳嗽能力，促進呼吸道分泌物、肺泡徹底排出，預防肺部感染；縮唇呼吸鍛煉，可在提高肺內壓的同時，提高換氣功能，預防誤吸[5]。特別是在患者佩戴說話瓣膜的前提下，隨著分泌物的減少，患者可自感是否存在呼吸道分泌物，從根本上杜絕吸入性肺炎。同時加強呼吸訓練擴張了呼吸道，使呼吸道通暢，咳嗽力量增強促進了分泌物的排出。腹式呼吸是以擴張胸廓為前提，在促進肺泡伸縮的同時，幫助氧氣快速進入肺部，提高肺活量，促進心肺功能的恢復。氣管切開患者佩戴說話瓣膜能降低誤吸的程度和發生率，從而改善吞咽功能[6]。佩戴PMV一段時間后聲門下壓力增高，氣流通過聲帶可以自然發聲[7]。佩戴PMV后，能夠不同程度恢復發聲，言語交流功能，還可在增強患者、家屬治療依從性的同時，全方位把控患者軀體狀況，以便可在精準處理各項問題的同時，預防醫療糾紛。

表1 綜合治療效果

綜上所述，說話瓣膜的合理佩戴，不僅能改善氣切患者的吞咽能力、言語能力，減少誤吸肺部感染風險、增進患者自信社交能力，還能有效的改善呼吸功能。另外說話瓣膜安全、簡單、經濟、實用為其他治療提供良好的鍛煉基礎，可作為短時間不能封堵管患者的首要選擇。