快速康復外科理念聯合自主呼吸麻醉胸腔鏡手術在早期非小細胞肺癌中的臨床應用

方子文 方萬強 阮玲玲 方 芳 付春利

(開平市中心醫院腫瘤外科，廣東 開平 529300）

支氣管肺癌是全世界發病率及病死率排在首位的惡性腫瘤，電視胸腔鏡下肺葉切除術聯合系統淋巴結清掃已被正式列入為早期非小細胞肺癌的根治性手術方式之一，而微創手術也已經成為現代外科學發展的主流方向。快速康復（fast track）是一種新的外科理念，最初在歐美國家用于急診患者的救治。其方法是通過一系列特別的措施使患者得到快速的入院和救治[1]，其實質是利用循證醫學證據將圍術期各種常規治療措施進行優化和組合，其目的是降低手術應激反應，達到快速康復、減少術后住院時間、降低住院費用的效果[2]。1994年Engelman等[3]報道快速康復外科理念運用于胸心外科：冠狀動脈旁路移置術患者的圍手術期管理。非氣管插管麻醉胸腔鏡手術是指在區域麻醉（局部麻醉、硬膜外麻醉、脊柱旁神經阻滯及肋間神經阻滯等）保留自主通氣的狀態下行胸腔鏡手術，能明顯減少傳統全麻帶來的包括氣道損傷、急性肺損傷、氣管痙攣、心律失常、術后咽喉痛、肌松藥殘留引起的神經肌肉功能恢復不全、肺部感染及術后惡心嘔吐的并發癥，有利于患者的快速康復[4-9]。因此，將快速康復的理念聯合非氣管插管麻醉胸腔鏡手術微創手術運用在早期可切除的非小細胞肺癌患者的身上，能達到減少患者手術并發癥、減少術后住院時間、降低住院費用、實現快速康復的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究入組時間為：2016年1月至2018年12月。納入標準：①術前、術后病理確診為非小細胞肺癌，臨床分期：Ⅰ～Ⅱb期；第八版肺癌TNM分期。②術前狀況評估按美國麻醉協會標準為I～Ⅱ級，心功能可；③預計術中不發生大出血、呼吸道梗阻、轉變麻醉、手術方式或其他嚴重并發癥。④體質量指數BMI≤25。60例患者：男性32例，女性28例；年齡39～76歲，隨機分為快速康復外科理念聯合自主呼吸麻醉胸腔鏡手術組（觀察組），常規氣管插管全身麻醉胸腔鏡手術組（對照組），每組各30例。入組前，告知患者及其家屬術式的選擇、相關風險，并簽署知情同意書。

1.2 研究方法：兩組手術患者的麻醉均由同一組麻醉醫師實施。兩組患者均依據視覺模擬評分法（visual analoguesores，VAS）對傷口疼痛進行評分。

1.2.1 對照組：①常規術前的健康宣教、呼吸功能鍛煉，如有吸煙病史的患者，則戒煙1周；②2雙腔氣管插管全身麻醉。③胸腔鏡下肺葉切除術或肺段切除術，聯合系統性淋巴結清掃：腋前線第7肋間1.2 cm切口為觀察孔，腋前線第5肋間做長3～4 cm切口為主操作孔，根據操作難度，增加腋前線第5肋1.5 cm切口為副操作孔。手術技巧與Shigemur等[10]描述的手術方法相同。ⅠA期采用胸腔鏡下肺段切除術，聯合系統性淋巴結清掃，ⅠB-Ⅱ期采用胸腔鏡下肺葉切除術，聯合系統性淋巴結清掃。④術后恢復：①術前麻醉后予留置尿管，術后1～3 d拔除。②術畢留置胸腔引流管，術后復查胸部X線片肺復張良好，咳嗽引流瓶內無氣泡溢出；24 h引流量＜100 mL予拔除胸腔引流管。③術畢患者轉送麻醉恢復室復蘇，拔除氣管插管，蘇醒后觀察平穩達復蘇室出室評分10分，車床返回ICU病房，12 h可進食、飲水。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 術前進行呼吸功能訓練、術前進行規范化健康宣教（通過宣傳欄、宣教圖片、錄像等形式向患者及其家屬介紹FTS的新理念、具體的各種加快康復的措施，微創手術的優點、術后鎮痛、早期活動優點以及治療效果，消除患者及家屬顧慮）、吸煙指數的估算、術前戒煙時間2周。

1.2.2.2 自主呼吸麻醉：麻醉前30 min肌注咪達唑侖0.06 mg/kg和阿托品0.01 mg/kg。持續心電多參數監測、腦電雙頻指數監測。隨后輔助靜脈使用丙泊酚和瑞芬太尼。以利多卡因聯合羅哌卡因進行切口局部麻醉，進入胸腔后，行利多卡因噴灑肺臟表面，予2%利多卡因或0.5%羅哌卡因行胸段迷走神經干阻滯，及第3～7肋間神經阻滯，術中維持自主呼吸，頻率為12～20次/min。術中8例置鼻咽通氣道，23例予喉罩吸氧，在麻醉期間，若SpO2：＜90%，則予以面罩輔助通氣；若PaCO2≥80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），則暫停手術予以面罩輔助通氣，改善氣體交換。若面罩輔助通氣動脈血氣情況仍不能改善，則中轉改為氣管插管。

1.2.2.3 胸腔鏡下肺葉切除術或肺段切除術，聯合系統性淋巴結清掃：同對照組。

1.2.2.4 術后恢復：①手術時間短，術后無明顯漏氣、滲液的，置入一胸腔引流管，末端接負壓吸引，囑麻醉師膨肺，胸腔鏡直視下明確肺復張良好，拔除胸腔引流管，縫閉創面。②手術時間較長，有較多滲液的患者，放置14號的胸腔引流管一條。③術中不留置尿管，如術中出現血流動力學不穩，或實際手術時間超過3 h及其他原因需檢測尿量者，可改予術中留置尿管。④蘇醒后觀察平穩復蘇室出室評分10分可返回病房，術后4～6 h可進食、飲水。⑤術后常規第3～7肋間神經阻滯及傷口羅哌卡因局部阻滯。⑥手術室采用室溫控制或手術床變溫毯及預先加溫輸注液體等措施，使患者術中的體溫保持恒定。⑦鼓勵患者早起床活動，保持排痰通暢。

1.3 統計學方法：采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況：見表1。

2.2 兩組患者麻醉及術后復蘇的臨床效果比較：見表2，觀察組麻醉準備時間、術畢清醒時間、術畢出復蘇室時間、均短于對照組（P＜0.005）。

表1 患者的臨床資料[n（%）]

表2 兩組患者麻醉期間的比較（±s，min）

表2 兩組患者麻醉期間的比較（±s，min）

2.3 兩組患者術后恢復及術后的臨床效果比較：見表3。觀察組術后胸管停留時間、術后相關并發癥（肺膨脹不良、肺漏氣、肺部感染、肺不張、支氣管痙攣、心律失常、心肌缺血、氣管插管相關并發癥、乳糜胸、活動性出血、死亡）、住院時間、傷口VAS疼痛評分比較均短于對照組P＜0.005，兩組患者在手術時間，術中出血量的比較中，無明顯差異。

2.4 肺功能的比較：見表4。術前FVC、FEV1比較差異無顯著性 (P＞0.05)；FTS組術后第3、6天FVC、FEV1的影響均小于對照組 (P＜0.01)。

3 討 論

快速康復外科主要通過多模式的介入治療，將傳統術后為期數周的機體功能下降過程縮短，特別強調術前器官功能鍛煉，術前、后宣教、護理、麻醉、術后止痛、減少術中手術應激損傷、促進臟器功能恢復及早期下床活動，從而達到快速康復、減少術后住院時間、降低住院費用的效果[11]。

表3 兩組患者臨床效果的比較（±s）

表3 兩組患者臨床效果的比較（±s）

麻醉、手術的創傷，會導致各種應激激素和炎性介質釋放，如果刺激強烈且持續時間長，會轉化為病理過程，對臟器功能造成損害，影響患者的恢復。在我們的研究中，觀察組采用的是非氣管插管麻醉胸腔鏡手術，能明顯減少氣道損傷、急性肺損傷、氣管痙攣、心律失常、術后咽喉痛、肌松藥殘留引起的神經肌肉功能恢復不全、肺部感染及術后惡心嘔吐的并發癥，有利于患者的快速康復；而電視胸腔鏡下手術，則有對胸壁的肌肉破壞少、切口小、創傷小、出血少、全身反應炎癥輕、疼痛輕、術后瘢痕小、并發癥少、恢復快、住院時間短等優點[12]。將二者有機的結合起來，更是優勢疊加，臨床效果更佳。

與此同時：①術前進行肺康復功能訓練可以通過重新建立患者呼吸模式，增加患者膈肌活動度，提高患者肺泡換氣量使肺癌患者術后肺功能降低的程度減少；②術前進行系統化健康宣教，則能使患者自覺地采用有利于健康的相關行為，以改善、從而促進個體及社會的健康狀況；③既往資料顯示：吸煙指數＞400支/年、戒煙時間＜ 2周的患者術后引起肺部并發癥的發生率高，顧我們將術前戒煙的時間延長到2周以上；④術后患者傷口疼痛會導致患者呼吸模式發生改變、抑制患者的咳嗽反射、氣管及支氣管內的分泌物不易排出、肺不張、肺部感染、血栓等并發癥，嚴重影響了患者術后康復速度，而我們重點采用的鎮痛措施為：1.肋間神經阻滯，2.傷口局部浸潤阻滯，3.結合硬膜外鎮痛泵，持續恒量給藥。良好的鎮痛措施，更有利于患者呼吸的恢復、呼吸道分泌物的排出、早期下床活動；⑤同時，術中不留置尿管，減輕患者的痛苦，減少泌尿系統損傷，減少患者泌尿系感染出現的機會，減輕患者圍手術期心理負擔；⑥胸腔引流管的放置，同樣會造成胸部疼痛，從而影響有效咳嗽、排痰，延長術后下床時間[13]，所以我們在患者術后胸腔滲出不多的情況下不留置胸腔引流管，或者縮短胸腔引流管的留置時間（當胸腔引流管引出量≤200 mL，可以考慮予以拔除）；⑦術后，通過助行架輔助行走，使患者早日起床活動，循序漸進增加活動量，縮短手術后制動時間，達到促進胸水的流動，減少胸積液的發生，促進余肺膨脹的目的。以上的這些相應的措施有機的結合在一起，有效地降低患者圍手術期的各種不適感，減緩了其心理負擔、縮短術后下床時間、加速了術后的康復。

我們的研究表明，自主呼吸麻醉胸腔鏡技術聯合快速康復理念對適合的早期非小細胞肺癌患者是安全、可行的，且操作簡捷，臨床效果明顯。而快速康復外科的實現必須聯合各種先進的技術手段，及多個學科的緊密合作。

表4 兩組患者術后肺功能的變化（±s）

表4 兩組患者術后肺功能的變化（±s）