鼻內鏡下選擇性翼管神經切斷術對伴有變應性鼻炎鼻息肉患者的療效觀察

李勇　陳武兵　葉華富　王藝龍　陶寶鴻

[摘要] 目的 探討鼻內鏡下選擇性翼管神經切斷術對伴有變應性鼻炎鼻息肉患者的治療效果。 方法 選取2016年9月～2018年9月期間我院收治的126例伴有變應性鼻炎鼻息肉患者為研究對象，根據患者的手術方式分為對照組（n=47）和研究組（n=79），對照組患者行功能性鼻內鏡手術，研究組患者在對照組手術的基礎上增加內鏡下選擇性翼管神經切斷術，同時兩組均繼續藥物保守治療變應性鼻炎;比較兩組患者的臨床療效、臨床癥狀評分和并發癥發生率。 結果 研究組的總有效率顯著高于對照組，鼻塞、流鼻涕、打噴嚏、鼻癢等癥狀評分均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組患者的術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 鼻內鏡下選擇性翼管神經切斷術對伴有變應性鼻炎鼻息肉患者的治療效果較好，安全性較高，值得在臨床推廣使用。

[關鍵詞] 鼻內鏡手術;翼管神經切斷術;變應性鼻炎;鼻息肉

[中圖分類號] R765.9? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）14-0074-03

[Abstract] Objective To explore the therapeutic effect of selective vidian neurotomy under nasal endoscope on patients with nasal polyps of allergic rhinitis. Methods 126 patients with nasal polyps of allergic rhinitis admitted to our hospital from September 2016 to September 2018 were selected as the study subjects， and they were divided into the control group（n=47） and the study group（n=79）. The control group underwent functional nasal endoscopic surgery， and the study group added endoscopic selective vidian neurotomy on the basis of the control group. At the same time， both groups were given conservative treatment for allergic rhinitis. The clinical efficacy， clinical symptom score， and complication rate were compared between the two groups. Results The total effective rate of the study group was significantly higher than that of the control group， and the scores of symptoms such as nasal congestion， runny nose， sneezing， and itching were significantly lower than those of the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）; there was no difference in postoperative complication incidence between the two groups（P>0.05）. Conclusion The selective vidian neurotomy under nasal endoscope for the treatment of patients with nasal polyps with allergic rhinitis is better， safer， and worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Nasal endoscopic surgery; Vidian neurotomy; Allergic rhinitis; Nasal polyps

伴有變應性鼻炎鼻息肉病變是耳鼻喉科的常見疾病，變應性鼻炎是指機體在暴露于變應原后的鼻黏膜非感染性慢性炎癥性疾病[1]。流行病學調查顯示，伴有變應性鼻炎鼻息肉病變發生率逐年上升，對患者的生活質量產生較大的影響，也給患者的家庭帶來較大的經濟負擔。近年來，隨著醫療技術的不斷發展，鼻內鏡下翼管神經切斷術治療伴有變應性鼻炎鼻息肉患者取得了較好的效果[2，3]，但該治療方法有可能導致干眼等風險，為克服這些問題，臨床上逐漸演化出選擇性翼管神經切斷術，該術式的主要目標是鼻后神經及翼管神經的咽支，避開了支配淚腺的自主神經纖維，因而不會導致干眼等癥狀的發生。本次研究中嘗試采用選擇性翼管神經切斷術來治療伴有變應性鼻炎鼻息肉患者，取得了較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月～2018年9月期間于我院住院手術治療的126例伴有變應性鼻炎鼻息肉患者為研究對象。納入標準：①鼻息肉的診斷符合2012年歐洲鼻竇炎和鼻息肉診療指南[4];變應性鼻炎的診斷符合“變應性鼻炎診斷和治療指南（2015年，天津）”[5];②變應原檢查顯示，塵螨為陽性者;③能夠服從研究安排者;④同意簽署知情同意書者。排除標準：①有免疫系統疾病者;②鼻腔腫瘤者;③有心、肝、腎等重要臟器功能障礙者;④不能服從研究安排者。根據患者的手術方式分為對照組（n=47）與研究組（n=79），其中對照組男25例，女22例，年齡19～67歲，平均（48.3±17.4）歲，病程9個月～4年，平均（2.4±1.5）年，鼻塞評分（1.7±0.4）分，流鼻涕（1.4±0.4）分，打噴嚏（1.5±0.5）分，鼻癢（1.4±0.3）分。研究組男43例，女36例，年齡18～65歲，平均（46.7±16.8）歲，病程8個月～4年，平均（2.3±1.5）年，鼻塞評分（1.7±0.5）分，流鼻涕（1.5±0.4）分，打噴嚏（1.5±0.4）分，鼻癢（1.5±0.3）分。兩組患者的一般資料、治療前的鼻塞、流鼻涕、打噴嚏、鼻癢等癥狀評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，且本次研究經過我院倫理委員會批準，同意開展此項研究。

1.2 方法

對照組患者采用常規功能性鼻內鏡手術（FESS），同時繼續藥物保守治療變應性鼻炎。研究組患者在對照組手術的基礎上增加內鏡下選擇性翼管神經切斷術，手術操作如下：患者采用常規的仰臥位，選用KARL STORZ0°廣角鼻內鏡，在鼻內鏡輔助下通過中鼻道，以低溫等離子在中鼻甲后端前外側處行縱切口，貼骨面向上剝離至腭骨垂直板，顯露腭骨眶突、腭骨蝶突，使蝶腭孔充分暴露出來，將蝶腭孔周圍黏膜組織剝離干凈，充分顯露血管神經束，使用針狀電極或等離子刀頭在蝶腭孔周圍360°燒灼選擇性的切除翼管神經的側壁分支、上鼻甲分支和鼻中隔分支，根據患者平時是否有哮喘或咳嗽，考慮是否切除咽支（咽鞘神經和梨鞘神經）。術后鼻腔予納西棉填塞止血，加強鼻內鏡術后圍手術期處理，術后24 h吸出鼻腔部分填塞物后予常規鼻腔生理鹽水沖洗。

1.3 觀察指標

①比較兩種治療方法的臨床療效：通過門診和電話隨訪，收集患者在治療后1個月時的數據，比較兩組患者的臨床療效，分為痊愈、好轉和無效[6];癥狀體征消失，竇口經內鏡檢查通暢，黏膜上皮化，無膿性分泌物，嗅覺恢復正常為痊愈;癥狀體征較術前減輕，竇口黏膜可見小粒肉芽組織，黏膜上皮化較完全，有少量膿性分泌物為好轉;癥狀體征較術前無變化，上述癥狀均未達到甚至加重為無效。總有效率=（痊愈例數+好轉例數）/總例數×100%。②比較兩組患者的臨床癥狀評分：對患者的鼻塞、流鼻涕、打噴嚏、鼻癢等癥狀進行評分[7]，正常為0分，輕度為1分，中度為2分，重度為3分;鼻部臨床癥狀總分為鼻塞、流鼻涕、打噴嚏、鼻癢四項得分之和，最高為12分，最低為0分。③比較兩組患者的并發癥發生率：統計兩組患者接受止血處理后的出血情況、呼吸道并發癥情況、術腔粘連情況等。

1.4 統計學處理

采用SPSS22.0統計學軟件包進行統計分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床療效比較

對照組的總有效率為91.49%，研究組為98.73%，組間比較差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療后的臨床癥狀評分比較

研究組患者的鼻塞、流鼻涕、打噴嚏、鼻癢等癥狀評分均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者的并發癥發生率比較

對照組術后發生出血1例、呼吸道并發癥1例、術腔粘連1例，總發生率為10.64%，研究組術后發生出血2例、呼吸道并發癥1例、術腔粘連3例，總發生率為11.39%，組間比較差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

隨著經濟的發展，人們的生存環境也在不斷發生變化，導致鼻息肉的發生率越來越高[8];變應性鼻炎及鼻息肉是常見的鼻黏膜疾病，目前發病機制尚不清楚[9]，以往多采用保守療法，但臨床療效一般，且復發率較高[10];而伴隨變應性鼻炎鼻息肉治療難度更大，手術作為常用的治療方法之一，治療后往往遷延不愈反復發作[11]。這可能與伴有變應性鼻炎鼻息肉患者鼻腔黏膜處于持續性的水腫狀態，進而導致術后極易發生術腔粘連、阻塞和疾病的復發有關。

有學者認為，變應性鼻炎發生時，鼻腔內的神經肽物質影響血管腺體的分泌，同時經由神經反射傳遞至中樞神經系統，后者在完成相關的信號整合后作用于靶器官的末梢組織，導致過敏反應，所以神經因素在變應性鼻炎的發生和發展過程中扮演著重要角色[12-14]。支配鼻腔的副交感神經來源于巖淺大神經，巖淺大神經在破裂孔處與巖深神經（含有交感神經）會和于翼管中，稱為翼管神經。手術切斷翼管神經可以使血管中的副交感神經功能減弱，緩解由副交感神經支配的腺體分泌功能的亢進，進而緩解變應性鼻炎的臨床癥狀。隨著翼管神經切斷術的開展，治療伴有變應性鼻炎鼻息肉患者的臨床療效得到提高[15]，但該術式完全的切除翼管神經，導致淚腺分泌物減少，有可能出現干眼癥。

為了克服這一難題，采用了鼻內鏡下選擇性翼管神經切斷術治療伴有變應性鼻炎鼻息肉患者。在本次研究中，比較了常規功能性鼻內鏡手術（FESS）和FESS+鼻內鏡下選擇性翼管神經切斷術對伴有變應性鼻炎鼻息肉患者的臨床療效，結果發現，FESS+鼻內鏡下選擇性翼管神經切斷術的臨床效果顯著優于FESS，與以往的研究一致[16]。這可能是因為選擇性翼管神經切除術是將來源于上頜神經的鼻后神經和翼管神經的咽支切斷，減輕鼻腔黏膜的高敏感性[17]，進而緩解變應性鼻炎的臨床癥狀;同時在本次研究中，選擇性翼管神經切斷術的并發癥發生率為11.39%，雖然高于FESS的10.64%，但差異無統計學意義（P>0.05），說明選擇性翼管神經切斷術的臨床安全性較高，同時選擇性翼管神經切斷術只切斷了鼻后神經，而未切斷支配淚腺的自主神經，因而不會出現淚液減少的干眼癥[18]。但選擇性翼管神經切斷術的技術操作要求較高，需要術者能夠熟練掌握鼻腔及臨近結構的解剖特點，手術時盡量避免鼻腔正常組織的損傷[19]，同時術后隨訪也是提高選擇性翼管神經切斷術的重要手段之一，必要時采取相應干預手段，如咬除阻塞竇口引流的囊泡、清除鼻腔痂皮、降低術腔粘連的發生率，可顯著改善患者的預后[20]。

綜上所述，鼻內鏡下選擇性翼管神經切斷術對伴有變應性鼻炎鼻息肉患者的治療效果較好，安全性較高，值得在臨床推廣使用。

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（收稿日期：2019-10-21）