苓桂術甘湯合茵陳蒿湯加減治療非酒精性脂肪性肝炎53例

趙明權

非酒精性脂肪性肝炎(Nonalcoholic steato hepatitis，NASH)是非酒精性脂肪性肝病 (Nonalcoholic Fatty Liver Disease，NAFLD)的重要病理階段，也是單純性脂肪肝 (Nonalcoholic simple fatty liver，NAFL)向肝纖維化轉變，導致肝硬化，并誘發肝細胞癌的重要中間環節[1]。隨著病毒性肝炎治療領域新型藥物的不斷出現及肝炎疫苗的廣泛接種，本病已經成為肝病科接診的常見病種。有報道稱該病已成為影響我國國民健康的第二大肝病[2]。該病發病機制目前尚不十分明確，但普遍認為本病的病因和發病機制與生活習慣的改變、肥胖及胰島素抵抗相關[3]。本研究使用苓桂術甘湯合茵陳蒿湯加減治療NASH療效顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料所有患者均于2015年12月—2017年12月在鞏義市中醫院確診并接受治療，共106例，按照隨機對照表的方式將患者隨機分為觀察組和對照組，每組53例。其中觀察組，男31例，女22例；年齡19～66歲，平均(48.01±7.03)歲；病程2～15年，平均(7.46±3.01)年。對照組中，男32例，女21例；年齡20～65歲，平均(47.12±6.33)歲；病程3～14年，平均(7.32±2.87)年。2組患者性別、年齡、病程等基線資料對比，P>0.05，差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 診斷標準參照中華醫學會學肝病學分會2010年制訂的《非酒精性脂肪性肝病診療指南(2010年修訂版)》[4]和《肝膽病中西醫診療學》[5]擬定。

1.3 排除標準排除其他合并有酒精性、藥源性、病毒性、感染性、自身免疫性肝臟疾病的脂肪肝患者；排除合并精神疾患、孕期及哺乳期婦女。

1.4 治療方法2組常規治療相同，包括戒煙戒酒，低脂飲食、適量活動等，進行健康宣教，保證正常休息。對照組予以辛伐他汀片(康普藥業股份有限公司生產，生產批號：H20093910)治療，10 mg/次，1次/d，與晚餐同服；甘草酸二銨膠囊100 mg，3次/d，飯后服用。觀察組予以苓桂術甘湯合茵陳蒿湯加減治療，方藥組成：茯苓15 g，桂枝10 g，白術12 g，甘草6 g，茵陳蒿30 g，梔子10 g，大黃6 g，清半夏12 g，陳皮10 g，莪術12 g(以上方藥均由鞏義市中醫院中藥房提供，并由煎藥房統一制備)。1劑/d，水煎，早晚分服。治療周期均為3個月。

1.5 觀察指標

1.5.1 臨床癥狀評分分別于治療前后對2組患者臨床癥狀進行評估，將腹脹、胸悶、便溏、口干、口苦等臨床癥狀依照不明顯(感覺較輕)、稍重(仍可工作)和嚴重(對工作造成影響)分為輕、中、重度，分別計1、2、3分[6]。

1.5.2 肝臟B超評分治療前后對患者行肝臟B超檢查，并依據結果對肝臟形態、回聲、肝內管狀結構、肝內強回聲結節等4個指標進行細化分值[7]。

1.5.3 肝功能治療前后對患者行丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬酸氨基轉移酶(AST)、谷氨酰轉移酶(GGT)檢測。

1.5.4 血脂治療前后對患者行總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)水平檢測。

1.5.5 胰島素抵抗指數(HOMA-IR)治療前后對患者行空腹血糖和空腹胰島素濃度檢測，HOMA-IR=空腹血糖×空腹胰島素濃度/22.5[8]。

2 結果

2.1 2組患者臨床癥狀評分比較2組患者治療前后臨床癥狀評分相比，P<0.05，差異有統計學意義；治療后2組臨床癥狀評分相比，P<0.05，差異有統計學意義。見表1。

表1 2組患者治療前后臨床癥狀評分比較 (例，

2.2 2組患者肝臟B超評分比較2組患者治療前后肝臟B超評分相比，P<0.05，差異有統計學意義；治療后2組肝臟B超評分相比，P<0.05，差異有統計學意義。見表2。

表2 2組患者治療前后肝臟B超評分比較 (例，

2.3 2組患者肝功能指標比較2組患者治療前后肝功能指標相比，P<0.05，差異有統計學意義；治療后2組肝功能指標相比，P<0.05，差異有統計學意義。見表3。

表3 2組患者治療前后肝功能指標比較 (例，

2.4 2組患者血脂指標比較2組患者治療前后血脂指標相比，P<0.05，差異有統計學意義；治療后2組血脂指標相比，P<0.05，差異有統計學意義。見表4。

表4 2組患者治療前后血脂指標比較 (例，

2.5 2組患者胰島素抵抗指數比較2組患者治療前后胰島素抵抗指數相比，P<0.05，差異有統計學意義；治療后2組胰島素抵抗指數相比，P<0.05，差異有統計學意義。見表5。

表5 2組患者治療前后HOMA-IR比較

3 討論

NASH是一種常見的肝臟疾病，更是一種代謝性疾病。近10余年以來，NASH的發病率越來越高，究其原因與國人生活習慣的改變密切相關。改革開放以來，經濟發展迅速，國人不僅在短時間內解決了溫飽問題，更是大量攝入了高熱量食物。與此同時，長時間的熬夜以及出行方式的改變(從以人力出行為主轉變為依靠機械助力出行為主，運動量大大減少)，凡此種種，皆為NASH的發病因素。NAFLD的治療主要以改變不良生活習慣為主。但是NASH是以肝細胞脂肪變和脂肪儲存有病理特征的肝臟疾病，如果不能得到及時有效的治療，很可能會由單純性脂肪肝轉變為肝硬化和肝細胞癌等終末期肝病[9]。但是囿于該病發病機理尚不明確，現代醫學尚無特效治療方法。目前對于NASH的治療仍以改善生活方式和藥物治療為主，藥物多以保肝、調酯、調糖、胰島素增敏劑為主，雖取得一定療效，但是仍未找到針對性的靶向藥物[10]。

NASH屬于中醫學“積聚”“脅痛”“痰濁”等范疇。本病多因飲食不節，過食肥甘厚味，加之勞逸失度，久坐少動，導致身體發胖，形成痰濕體質。本病雖病位在肝，然與脾、腎兩臟關系密切，肝主疏泄，脾主運化，腎主氣化，三臟功合，方能氣血津液疏布有常，否則，痰濁內生，濕瘀互結，故而并發該病。肝脾功能失調，痰濁、瘀血相互膠結阻滯于脅下為NASH發生的主要病機[11]。中醫學認為，脾主運化，脾虛則運化失健，水濕聚而成痰，痰濁流注四肢肌肉、五臟六腑則變生百病，故有“百病皆生于痰”之說。NASH歸屬于“痰濁”范疇，其病機自然與脾虛生痰有關。本病病位在肝，肝主疏泄，其最主要的功能就是促進脾胃的運化與氣血的運行。肝之疏泄功能正常與否，與痰濁之生成密切相關。簡而言之，本病與肝脾兩臟關系最為密切，病理產物及致病因素責之于痰。因此健脾疏肝、活血化痰乃本病之治療大法。脾為生痰之源，健脾才可杜絕痰濁復生，實屬治本之法。痰與瘀血往往相伴而生，活血化痰既可祛除已生之痰，痰去血和又可促進肝之疏泄功能正常，為治標之法。苓桂術甘湯為仲景治療痰飲之經方，而茵陳蒿湯則為祛濕劑主方，兼具清熱，利濕，退黃之功效。方中茯苓、白術健脾益氣，燥濕化痰，共為君藥；陳皮、清半夏化痰散結，取二陳湯之意，共為臣藥；莪術行氣消積化瘀，桂枝調和血脈，茵陳蒿、梔子、大黃清利濕熱，共為佐藥；甘草調和諸藥，為使藥。兩方并用加減之后補瀉兼施，標本兼顧，切中病機，效若桴鼓。而且，現代藥理學研究證明，茯苓不僅抑制激活巨噬細胞中亞硝酸鹽含量，具有較強抗炎活性，而且還可以有效降低谷丙轉氨酶活性，防止肝細胞壞死[12，13]；茵陳蒿能夠通過保護細胞膜防治肝細胞壞死，改善微循環，促進細胞再生，防治肝臟脂質過氧化損傷反應，從而起到保護肝臟作用[14]。

本項研究證明，苓桂術甘湯合茵陳蒿湯治療NASH，不僅可以有效改善患者臨床癥狀，還可以降低血脂和肝功能指標，對肝臟形態、回聲、肝內管狀結構、肝內強回聲結節等微觀結構起到調節和改善作用，更可以降低患者胰島素抵抗狀態，降低炎性改變，改善肝臟狀態，對于NASH是行之有效的臨床藥物，值得臨床推廣。