腦梗死急性期末患者神經功能缺損程度影響因素的多元回歸分析

李華堅 陳海云 何超明 林敏 龐明武 高唯一

[摘要] 目的 分析腦梗死急性期末患者與神經功能缺損程度的影響因素。 方法 回顧性分析2015年8月～2016年8月海南省第三人民醫院神經內科收治68例急性期腦梗死患者。收集患者一般資料、顱內壓、腦灌注壓、梗死灶體積、實驗室指標、既往史評分及起病至入院時間等，分析各指標與神經功能缺損評分（NFDS）的相關性。 結果 急性期腦梗死患者顱內壓、病灶體積、總膽固醇、三酰甘油、纖維蛋白原、既往史評分及起病至入院時間與NFDS評分呈正相關（rs > 0，P < 0.05）。病灶體積、起病至入院時間和總膽固醇是NFDS評分的影響因素（P < 0.05）。 結論 病灶體積、總膽固醇和起病至入院時間等因素與腦梗死急性期末患者的預后具有相關性，準確把握相關影響因素和及時干預對改善患者神經功缺損能至關重要。

[關鍵詞] 腦梗死;神經功能缺損;影響因素;多元回歸分析;神經功能缺損程度評分

[中圖分類號] R743? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）06（b）-0084-04

Multiple regression analysis of the influencing factors of acute terminal neurological deficit in patients with cerebral infarction

LI Huajian? ?CHEN Haiyun? ?HE Chaoming? ?LIN Min? ?PANG Mingwu? ?GAO Weiyi

Department of Neurology， the Third People′s Hospital of Hainan， Hainan Province， Haikou? ?572000， China

[Abstract] Objective To analyze the influencing factors of patients with acute cerebral infarction and the degree of neurological deficits. Methods A retrospective analysis was performed on 68 patients with acute cerebral infarction admitted to the Department of Neurology， the Third People′s Hospital of Hainan from August 2015 to August 2016. The general data， intracranial pressure， cerebral perfusion pressure， infarct volume， laboratory index， previous history score and time from onset to admission of all patients were collected， and the correlation between each index and the neurological functional deficit scale （NFDS） score were analyzed. Results In patients with acute cerebral infarction， the levels of intracranial pressure， lesion volume， total cholesterol， triacylglycerol， fibrinogen， past history score， and time from onset to admission were positively correlated with NFDS score （rs > 0， P < 0.05）. The size of the lesion， the time from onset to admission， and total cholesterol were influencing factors for the NFDS score （P < 0.05）. Conclusion Factors such as lesion volume， total cholesterol， and the time from onset to admission are related to the prognosis of patients with cerebral infarction at the end of the acute phase. Accurately grasping the relevant influencing factors and timely intervention are essential to improve the patients′ neurological deficit.

[Key words] Cerebral infarction; Neurological deficits; Influencing factors; Multiple regression analysis; Neurological functional deficit scale

在我國，隨著人口老齡化趨勢的加重，腦梗死已成為重要的致殘和致死原因[1]。如何更好地讓患者獲得最佳的治療效果、降低致殘率是所有醫生關心的課題。臨床上發現不同的腦梗死患者短期及長期預后差異較大[2]，這種預后的結局與諸多因素有關。目前認為，使用神經功能缺損評分（NFDS）評估腦梗死患者神經功能缺損程度、短期和長期預后情況較為準確[3]。然而，目前尚未形成完善的預后評估系統，現有關于神經功能缺損程度的相關因素的研究缺乏系統性，且研究結果不一致。本研究對現有68例患者病例資料進行回顧性分析，旨在探索導致腦梗死急性期末患者神經功能缺損的相關因素并進行針對性干預，改善患者預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2015年8月～2016年8月于海南省第三人民醫院（以下簡稱“我院”）神經內科就診的68例急性腦梗死患者進行回顧性分析。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①符合急性腦梗死的診斷[4];②經臨床確診為頸內動脈系統腦梗死;③起病至入院時間 <48 h。排除標準：①小腦或腦干梗死;②腔隙性腦梗死;③血氧飽和度<95%、肝功能嚴重受損、尿毒癥、嚴重酸中毒;④合并嚴重白內障、青光眼、視神經萎縮或雙側視覺通路疾病;⑤閃光視覺誘發點位（FVEP）[5]監測顱壓誘發效果不佳或無法識別波形。

1.3 觀察指標

1.3.1 NFDS評分? 參照1995年第4屆全國腦血管病學術會議中制訂標準[5]，患者入院后7 d內，每天在固定時間進行NFDS評分[4];7 d后每隔1 d評估1次，直至出院或中止評估;以中止評估時的評分作為評價指標。

1.3.2 顱內壓（ICP）測定? 采用NIP210型FVEP無創顱內壓監測儀（重慶海威康公司）?；颊呷∑脚P位，閉合雙眼，依據腦電圖10-20系統安放順序安放電極。將記錄電極放置在枕骨粗隆3 cm處（左右各1處，相距2～3 cm），參考電極和接地電極分別放置在前額中線發際處和眉間;三種電極間阻抗均≤50 kΩ。參數設置：刺激頻率0.5 Hz，脈沖寬度4 ms，閃光次數30次。確定Ⅲ波潛伏期并記錄ICP[6]。為保證結果穩定可靠，每個患者測試2次。

1.3.3 血壓? ICP測定的同時使用水銀血壓計測量平臥位肱動脈血壓。

1.3.4 腦灌注壓（CPP）? CPP=平均動脈壓（MAP）-ICP[7]。MAP=舒張壓（DBP）+1/3[收縮壓（SBP）-DBP]。

1.3.5 病灶體積? 頭顱CT掃描采用Picker PQ CT掃描儀（美國GE公司，5000型）。根據多田氏計算方法[8]：病灶體積（出血或梗死）=最大長徑×寬徑×層數×π/6。

1.3.6 實驗室指標? 患者于入院次日清晨空腹時采集肘靜脈血，測定血糖、總膽固醇、三酰甘油和纖維蛋白原。使用全自動生化分析儀器（奧林巴斯，5400型）測定血糖、總膽固醇和三酰甘油含量，正常參考值如下：血糖3.90～6.10 mmol/L;總膽固醇2.80～5.72 mmol/L;三酰甘油0.35～1.70 mmol/L。使用分光光度儀（島津，1600型）測定纖維蛋白原，正常參考值為2.2～3.2 g/L。

1.3.7 既往史評分? 使用1995年第4屆全國腦血管病學術會議制訂NFDS評分[5]進行評價。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件對所得數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，計數資料以例數或百分比表示。使用Spearman檢驗、多元逐步回歸進行相關分析。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腦梗死患者各項指標與NFDS評分Spearman相關分析

腦梗死患者NFDS評分為（18.34±6.18）分。ICP、病灶體積、總膽固醇、三酰甘油、纖維蛋白原、既往史評分及起病至入院時間與NFDS評分呈正相關（P < 0.05）。見表1。

2.2 腦梗死患者各項指標與NFDS評分多元逐步回歸分析

以腦梗死患者中止評估時NFDS評分為因變量Y，選擇Spearman相關分析中正相關指標為X，進行多元逐步回歸分析。病灶體積、起病至入院時間和總膽固醇是NFDS評分的影響因素（P < 0.05）。見表2。

3 討論

腦梗死由于腦組織缺血缺氧導致的早期神經功能缺損癥狀（END）往往在48～72 h逐步較重，這些癥狀會引起不同的神經缺損癥狀，如肢體活動障礙、言語障礙等[7]。國內外學者對END變化的影響因素多有研究：梗死部位、血清分子水平、溶栓方法、血壓變化等對END的發生發展均有顯著影響[8-11]。然而，國內目前對影響END病例特征仍缺少總結研究。因此，本研究總結腦梗死患者的病例特征與NFDS評分關系，尋找可以作為預測NFDS評分的病例特征，以期為臨床治療提供參考。

本研究結果顯示，入院時ICP、病灶體積、總膽固醇、三酰甘油、纖維蛋白原、起病至入院時間、既往史評分均與急性期末NFDS評分呈正相關（rs > 0，P < 0.05）。多因素分析中，病灶體積、起病至入院時間和總膽固醇是NFDS評分的影響因素（P < 0.05）。

在腦梗死發生發展過程中，中心壞死區面積和缺血半暗帶面積呈動態變化，壞死面積隨時間的延長逐漸擴大，缺血半暗帶則逐漸縮小[12]。當大鼠大腦中動脈堵塞60～90 min時，缺血半暗帶區與中心壞死區的體積相當，堵塞120 min、3～4 h、4～6 h后缺血半暗帶區與中心壞死區的比例分別為1∶2～1∶3、1∶4～1∶5、1∶10～1∶20[13]。有學者[14]認為，缺血半暗帶不會長期存在，在中等程度缺血的腦梗死發生時，先出現單個神經元死亡，隨后逐漸融合直至全部死亡形成完全的梗塞灶，全過程持續約2 h。一項實驗動物為猴的研究發現[15]，猴腦梗死灶的形成需要4～8 h。若4～8 h內再通，可挽救尚未死亡的神經元，避免形成完全性梗死，如果錯過此時間窗，便無法挽救處于缺血狀態的神經元，繼而形成完全梗塞。若腦血流的再通時間超過半暗帶的血流恢復時間窗，則會產生再灌注損傷[16]。由此可見，發病后越早開始治療，神經功能恢復就越好。

血脂水平對于腦梗死的嚴重程度及預后尚無定論。部分研究顯示[17-18]，血脂會影響腦卒中發展和預后。國外的前瞻性試驗研究發現[19-20]，血膽固醇水平是缺血性卒中的危險因素，但與總卒中風險無確切關系，與本研究結果一致。臨床數據顯示[21]，高脂血癥也是腦梗死的危險因素之一，動脈粥樣硬化的發生與血清總膽固醇呈正相關，降低總膽固醇使可以使腦卒中的風險相對降低。同時，服用他汀類藥物可以降低冠心病患者的卒中發生率。

綜上所述，病灶體積、起病至入院時間是腦梗死的急性期短期預后的獨立相關因素。雖然已發生的病灶體積很難改變，但及時的臨床干預可以最大限度改善患者的預后?？偰懝檀际怯绊懩X梗死患者短期預后的獨立相關因素，在臨床防治中應重視調控血脂。

[參考文獻]

[1]? 郭健.中國腦卒中及其危險因素的流行特征變化趨勢（2002～2013年）[J].中華預防醫學雜志，2019，53（2）：211.

[2]? 霍陽，高智玉，高旭光.急性腦卒中患者預后的影響因素分析[J].中華老年心腦血管病雜志，2014，16（3）：240-242.

[3]? 姜揚，李曉秋，隋軼，等.急性缺血性腦卒中患者血清PTX3水平變化及其與神經功能缺損和近期預后的關系[J].山東醫藥，2017，57（27）：52-54.

[4]? 高長玉，吳成翰，趙建國，等.中國腦梗死中西醫結合診治指南（2017）[J].中國中西醫結合雜志，2018，38（2）：136-144.

[5]? 全國第四屆腦血管病學術會議委員會.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準（1995）[J].中華神經科雜志，1996，29（6）：381-383.

[6]? Talving P，Karamanos E，Teixeira PG，et al. Intracranial pressure monitoring in severe head injury：compliance with Brain Trauma Foundation guidelines and effect on outcomes：a prospective study：Clinical article [J]. J Neurosurg，2013，119（5）：1248-1254.

[7]? Kim JM，Moon J，Ahn SW，et al. The etiologies of early neurological deterioration after thrombolysis and risk factors of ischemia progression [J]. J Stroke Cerebrovasc Dis，2016，25（2）：382-388.

[8]? 孫曉艷，謝炳玓.不同梗死部位急性腦梗死患者血漿D二聚體水平變化及其與神經功能缺損程度的關系[J].山東醫藥，2016，56（15）：57-59.

[9]? 柳豐慧，張可帥.血清白介素6、基質金屬蛋白酶9、基質金屬蛋白酶抑制劑1、超敏C反應蛋白及神經生長因子水平與急性腦梗死患者神經功能缺損程度的關系研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25（1）：35-38.

[10]? 張成剛.局部溶栓對急性腦梗死患者治療后神經功能缺損程度和近期并發癥的影響[J].中國實用神經疾病雜志，2017，20（4）：47-50.

[11]? Simoncen CZ，Schmitz ML，Madsen MH，et al. Early neurological deterioration after thrombolysis：clinical and imaging predictors [J]. Int J Stroke，2016，11（7）：776-782.

[12]? 李海軍，吳瑞，屈永才.缺血性腦血管病的治療與展望[J].延安大學學報：醫學科學版，2015，13（1）：54-57.

[13]? Jolivel V，Bicker F，Binamé F，et al. Perivascular microglia promote blood vessel disintegration in the ischemic penumbra [J]. Acta Neuropathologica，2015，129（2）：279-295.

[14]? Lin L，Bivard A，Krishnamurthy V，et al. Whole-brain CT perfusion to quantify acute ischemic penumbra and core [J]. Radiology，2016，279（3）：876-887.

[15]? Dang G，Chen XR，Chen YC，et al. Secondary pathological changes in spinal cord and peripheral nervous system after focal cerebral infarction in cynomolgus monkeys [J]. Restor Neurol Neurosci，2018，36（6）：729-740.

[16]? Sanderson TH，Reynolds CA，Kumar R，et al. Molecular mechanisms of ischemia-reperfusion injury in brain：pivotal role of the mitochondrial membrane potential in reactive oxygen species generation [J]. Mol Neurobiol，2013，47（1）：9-23.

[17]? De Caterina R，Salvatore T，Marchioli R. Cholesterol-lowering interventions and stroke：insights from IMPROVE-IT [J]. Atherosclerosis，2016，248（1）：216-218.

[18]? Markaki I，Nilsson U，Kostulas K，et al. High cholesterol levels are associated with improved long-term survival after acute ischemic stroke [J]. J Stroke Cerebrovasc Dis，2014，23（1）：47-53.

[19]? Sun DJ，Zhuang AX，Zeng QH，et al. A study of microemboli monitoring of atherosclerotic thrombotic cerebral infarction and artery stenosis [J]. Genet Mol Res，2014，13（3）：6734-6745.

[20]? Seegobin K，Khousakhoun S，Crooks R，et al. Coexistent Ipsilateral Internal Carotid Artery Occlusion and Cerebral Venous Thrombosis in Hepatitis C [J]. J Investig Med High Impact Case Rep，2018，6（1）：2324709617750179.

[21]? Lee JS，Hong JM，Lee KS，et al. Primary stent retrieval for acute intracranial large artery occlusion due to atherosclerotic disease [J]. J Stroke，2016，18（1）：96-101.

（收稿日期：2019-12-03? 本文編輯：王曉曄）