剖宮產(chǎn)術(shù)后腸系膜上靜脈血栓1例臨床分析

鐘揚(yáng) 趙偉 夏飛 李偉健

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽 550004；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診科，貴州 貴陽 550004)

孕產(chǎn)婦合并腸系膜上靜脈血栓(SMVT)是一種少見但危及生命的腹部疾病。約占急性腸系膜缺血的5-15%[1]。因該病癥狀不典型，如疼痛、惡心、嘔吐、腹瀉等，SMVT的早期診斷是困難且具有挑戰(zhàn)性的。據(jù)報道[2]，只有1/3的急性腸缺血患者在手術(shù)探查或死亡前才被確診。其預(yù)后較差，在孕產(chǎn)婦中總死亡率在30%至60%之間[3]，對孕產(chǎn)婦的預(yù)后構(gòu)成極大威脅。關(guān)于孕產(chǎn)婦特別是剖宮產(chǎn)術(shù)后合并SMVT的病因、診斷和治療及預(yù)防，目前相關(guān)研究資料較少，但仍有不少值得探討的問題。現(xiàn)就貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診科收治的1例剖宮產(chǎn)術(shù)后腸系膜上靜脈血栓形成患者進(jìn)行分析。

1 臨床資料

1.1一般情況 患者女性，20歲，體重78 kg，初產(chǎn)婦，于2018年9月4日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“剖宮產(chǎn)術(shù)”產(chǎn)下1健康女嬰。術(shù)后第2天出現(xiàn)全腹部持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重，與進(jìn)食無明顯相關(guān)性，痛時伴氣促，不能平臥，無嘔血、黑便等情況，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以完善腹部CT等相關(guān)檢查后考慮“腸梗阻”，予以對癥處理后效果不佳，癥狀仍反復(fù)出現(xiàn)，于2018年9月11日23:22入我院急診ICU病房。入院時仍表現(xiàn)為全腹痛，體格檢查提示：體溫、血壓均正常，呼吸稍促，心率150 次/min，律齊，腹膨隆，可見妊娠紋，下腹部見長約10 cm橫行手術(shù)切口，全腹部散在壓痛，以右下腹為勝，無反跳痛及肌緊張。我院急診查全腹部CT平掃考慮不全性腸梗阻可能，小腸壁水腫增厚，腹盆腔多發(fā)滲出、積液，子宮術(shù)后改變。血生化提示：白細(xì)胞20.16 G/L(升高)，中性粒細(xì)胞百分比91.8%，凝血酶原時間(INR)1.44，纖維蛋白(原)降解物47.03，D二聚體58.47(升高)，活化部分凝血酶原時間正常，血清淀粉酶正常，血脂提示：總膽固醇5.99 mmol/L，低密度脂蛋白4.05 mmol/L。初步診斷：急性不全性腸梗阻。

1.2診療過程 入院后即予以禁食、持續(xù)胃腸減壓、補(bǔ)液、抗感染等對癥處理，但腹痛癥狀無明顯緩解，并出現(xiàn)腹膜刺激征，2018年9月12日清晨嘔吐胃內(nèi)容物500 mL，行診斷性腹腔穿刺抽出暗血性液體。遂于當(dāng)日11:49開始行急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔有淡血性積液，伴惡臭，量約600 mL，分離粘連，見小腸有大量膿苔附著，部分腸管發(fā)黑、壞死，腸管塌陷，刺激無反應(yīng)，相應(yīng)段系膜動脈搏動未捫及，梗阻段近端腸管擴(kuò)張水腫，遠(yuǎn)端腸管空虛，考慮腸系膜血栓形成致腸管壞死，立即予以切除壞死段小腸約170 cm，后行小腸斷端吻合，并于右側(cè)肝腎隱窩、盆腔各留置一腹引管，于當(dāng)日14:57術(shù)畢安返病房。術(shù)后病理檢查(圖1)提示：(部分小腸)小腸出血性梗死，腸管一切端黏膜下層血管內(nèi)見血栓形成，另一切端黏膜下層內(nèi)血管擴(kuò)張，找見腸管周圍淋巴結(jié)共11枚，均成反應(yīng)性增生改變。術(shù)后第2天復(fù)查小腸CTA，提示腸系膜上靜脈、脾靜脈及門脈主干、左右分支血栓，小腸壁較前減輕，腸系膜間多發(fā)滲出，腹盆腔積液較前減少。心臟超聲未見明顯異常，雙下肢血管超聲均未見明顯異常。術(shù)后予以低分子肝素4 000 U皮下注射Q12 h，因術(shù)后第3天再發(fā)劇烈腹痛，考慮再次血栓可能，且患者無明顯出血傾向，增加至8 000 U，共使用2周后改為利伐沙班片20 mg口服Qd抗凝治療。同時予以亞胺培南抗感染、烏司他丁清除炎性介質(zhì)、奧美拉唑抑酸護(hù)胃、補(bǔ)液等對癥支持治療。考慮患者為腹部大手術(shù)后，有溶栓禁忌，故未行介入溶栓。經(jīng)EICU治療9 d后轉(zhuǎn)入普通病房，轉(zhuǎn)出時APACHE Ⅱ評分8分。轉(zhuǎn)出后繼續(xù)予以抗凝、抗感染、營養(yǎng)支持等治療。經(jīng)積極治療后，患者無腹痛等不適，于2018年10月10日病情好轉(zhuǎn)出院。總住院29 d。出院后建議繼續(xù)予以利伐沙班20 mg口服qd，連續(xù)用藥3個月。

注：黏膜下層血管內(nèi)見血栓形成圖1 病理結(jié)果(HE,×100)

2 討 論

臨床上急性腸系膜血栓形成絕大部分發(fā)生于腸系膜上靜脈。SMVT與其他急腹癥相比，該病發(fā)病率低，起病隱匿，且診斷困難，但病死率高[4]。有報道指出我國大陸地區(qū)相關(guān)病死率與歐美國家相當(dāng)甚至超出[5]。孕產(chǎn)婦是發(fā)生靜脈血栓疾病的高危人群，而腸系膜上靜脈血栓形成是其中較為危重的一種類型，多種因素可能產(chǎn)生和加重血液促凝趨勢和(或)血栓風(fēng)險，如血栓病史及家族史、高齡、妊娠和產(chǎn)褥期、口服避孕藥或激素替代治療、肥胖、手術(shù)及創(chuàng)傷、長時間制動、腫瘤治療、甲狀腺功能亢進(jìn)、高同型半胱氨酸血癥等及遺傳性抗凝血酶缺乏、蛋白C缺乏和蛋白S缺乏等[6]。本例患者為剖宮產(chǎn)術(shù)后，處于產(chǎn)褥期，體型肥胖，高血脂，這些因素均導(dǎo)致了該患者的靜脈血栓風(fēng)險大大增加，通過急診手術(shù)術(shù)后病檢及腹部小腸CTA等相關(guān)檢查結(jié)果分析，該患者腸系膜上靜脈血栓形成明確，是造成患者本次就醫(yī)的最主要原因，我們推斷該患者腸系膜上靜脈血栓形成的栓子極有可能來源于門脈系統(tǒng)，對于此類體型偏胖的剖宮產(chǎn)患者，應(yīng)注意血脂情況、相關(guān)家族史，除了要排除胰腺炎可能，更應(yīng)注意其血栓形成的高風(fēng)險性。

該病臨床表現(xiàn)上并無特異性，極易誤診或漏診，最常見的臨床表現(xiàn)為腹痛，此外，惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀也較為常見。隨著病程進(jìn)展，出現(xiàn)腸壞死后可伴有發(fā)熱、腹膜刺激征、休克等臨床表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查中，臨床上較常用的是敏感性較高的D-二聚體檢測血栓指標(biāo)。影像學(xué)檢查中腹部CT或CT血管成像可作為首選檢查，CT在判斷腸缺血和壞死上也有較高的敏感性及特異性[7]；最新的指南[8]推薦聯(lián)合wells評分、臨床表現(xiàn)、D-二聚體檢測結(jié)果和輔助檢查結(jié)果，綜合診斷和評估。本例患者以腹痛為主要表現(xiàn)，伴有嘔吐，CT提示不全性腸梗阻，所以該患者極易被誤診為“腸梗阻”。但患者入院后查D-二聚體明顯增高，白細(xì)胞及中性細(xì)胞比例明顯升高，伴發(fā)熱，腹痛癥狀無緩解，伴劇烈嘔吐，并出現(xiàn)腹膜刺激征，診斷性腹腔穿刺抽出血性液體，手術(shù)指征明確，遂行急診剖腹探查術(shù)，見部分壞死小腸腸段，術(shù)后病檢提示部分腸段血管內(nèi)血栓形成，故診斷明確。因此密切關(guān)注患者癥狀及體征變化，把握手術(shù)指征對患者的診治至關(guān)重要。該病進(jìn)展迅速，病情兇險，及時有效的治療，盡快恢復(fù)腸道血流，能盡量減小腸壞死；已發(fā)展為腸壞死時應(yīng)盡量保留有功能腸袢以減少短腸綜合征的發(fā)生[9-10]。

通過本例患者的診治，我們認(rèn)識到剖宮產(chǎn)術(shù)后(特別是體型偏胖)是發(fā)生深靜脈血栓的高危因素，而腸系膜上靜脈血栓形成由于癥狀不典型、起病隱匿等因素，極易造成對該病的誤診或漏診，本例在初診時就認(rèn)為是腸梗阻，對于高危患者，更應(yīng)該詳細(xì)的病史及仔細(xì)地體格檢查、及時完善腹部CT(有條件的行CTA)、D-二聚體等血生化檢查綜合評判，同時還需完善Caprini評分協(xié)助診治，治療上嚴(yán)格把握急診手術(shù)指征及時行手術(shù)治療、積極的抗凝藥物治療及充分的內(nèi)科支持治療對于挽救此類患者有著重要的意義。