定期監測，防止“肝”擾

趙非一

7月28日是世界肝炎日，之所以選擇這一天，是因為它是乙肝病毒發現者、已故諾貝爾獎得主巴魯克·布隆伯格的誕辰日。

提起肝炎，大家并不陌生，比如臨床常見的乙肝、丙肝，但有一種肝炎，它和一般的慢性肝炎在癥狀、體征上沒有大的區別，卻很少被人知曉，它就是自身免疫性肝炎。自身免疫性肝炎的發病機制尚不明確，且由于最初的臨床癥狀與慢性肝炎相似，臨床上診斷比較困難。上海中醫藥大學附屬龍華醫院感染科主任張瑋教授在接受記者采訪時表示，準確及時地監測出自身免疫性肝炎的特異性指標，對診斷及進一步治療具有重要意義。

講到肝病，可能有人會“談肝色變”——肝病會傳染呀！其實，只有病毒性肝炎具有傳染性，其他肝臟疾病如脂肪肝、藥物性肝炎、自身免疫性肝炎等并沒有傳染性。其中，自身免疫性肝炎因為它的表現與病毒性肝炎極為相似，難以明確診斷并給予相應治療，常給臨床醫師帶來較大的困惑，患者亦承受嚴重的心理和經濟負擔。上海中醫藥大學附屬龍華醫院感染科科主任張瑋教授提醒，一些病因不明、肝功能反復異常的患者，在排除細菌、病毒、藥物、酒精、寄生蟲、代謝因素造成的肝臟損害后仍不能明確診斷的，應高度警惕自身免疫性肝炎。

免疫細胞對肝臟“同室操戈”

人體的免疫系統隨時會對外來的病原體進行防御，但有時免疫細胞會因某些原因失去理智，將“自己人”——自身組織看成敵人，進行消殺，這就是自身免疫性疾病。損傷到肝臟，出現炎癥壞死，就會產生自身免疫性肝病。自身免疫性肝病包含4種疾病，除了我們今天要談的自身免疫性肝炎（AIH），還有原發性膽汁性膽管炎（PBC）、原發性硬化性膽管炎（PSC）以及IgG4相關的膽管炎。

張瑋教授介紹，自身免疫性肝炎發病機制尚不明確，有研究表明其與生活環境、遺傳等因素有關，以轉氨酶和免疫球蛋白G（IgG）升高，血清自身抗體陽性，界面性肝炎以及對免疫抑制劑應答為特征，常以急性或慢性方式發病，病勢嚴重時可快速發展為肝硬化和肝功能衰竭。

與病毒性肝炎相比更具“個性”

自身免疫性肝炎的臨床表現與病毒性肝炎極為相似，患者常存在肝功能異常、轉氨酶上升、黃疸、肝硬化、腹水、上消化道出血等癥狀，因此常常與病毒性肝炎混淆。但張瑋教授指出，和病毒性肝炎相比，自身免疫肝病又很有“個性”：

1.女性高發。此病患者80%以上為年輕女性，且有兩個高峰發病年齡，分別是10～30歲及40歲以上。所以，當年輕女性出現轉氨酶升高而又找不到常見的肝炎病因時，應高度懷疑該病。

2.常與其他免疫系統疾病相關聯。由于免疫細胞“同室操戈”，其他器官也會受到株連，因此自身免疫性肝炎常常伴有其他病變，這些病變醫學上稱為肝外表現，比如橋本甲狀腺炎、干燥綜合征、系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、多發性肌炎、白癜風、斑禿、1型糖尿病、炎癥性腸病、銀屑病、單神經炎、色素性蕁麻疹、特發性血小板減少性紫癜、溶血性貧血等。有經驗的醫生會從肝外表現發現線索，順藤摸瓜，從而發現自身免疫性肝炎。

肝活檢是確診的“終極武器”

隨著病例數的增多和檢驗項目的完善，自身免疫性肝炎的神秘面紗已被揭開。目前，檢測自身抗體如抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗肝腎微粒體抗體、抗肝可溶性抗原抗體等已經成為診斷自身免疫性肝炎的重要手段。但張瑋教授指出，實際臨床過程中會遇到很多疑難雜癥，即便很多指標都為陽性，仍不能輕易下結論，需要依靠肝臟穿刺活檢，把病變的樣本取出來，在顯微鏡下觀察肝臟的病理變化情況，然后再確定為何種肝病。因此，在這里需要提醒患者，一定要到正規的醫療機構就診，這樣才能盡早明確病因，避免誤診漏診。

活動性患者應接受免疫抑制治療

張瑋教授介紹，自身免疫性肝炎的治療目標是停藥后能夠長期維持緩解狀態（即臨床癥狀緩解），生化指標正常（谷草轉氨酶或谷丙轉氨酶，γ-球蛋白，IgG正常），組織學正常，無嚴重不良反應。根據《自身免疫性肝炎診治專家共識（2015年）》推薦，所有活動性自身免疫性肝炎患者均應接受免疫抑制治療，中度以上炎癥活動的患者、急性甚至重癥應及時啟動免疫抑制治療，并可根據疾病活動度調整治療方案和藥物劑量。對于老年人輕微炎癥活動則需評估利益與風險。

自身免疫性肝炎的治療一般優先推薦潑尼松（龍）聯合硫唑嘌呤治療方案。潑尼松（龍）可快速誘導緩解癥狀、促進血清轉氨酶和IgG水平的復常，而硫唑嘌呤維持緩解的作用需6～8周才能達到最佳，聯合治療可顯著減少潑尼松（龍）劑量及其副作用。對于潑尼松（龍）治療不能耐受的患者，布地奈德可作為替代藥物。一般情況下，患者對標準治療方案反應較好，大部分會得到緩解，但仍有約20%的患者對此不應答。在標準治療效果不佳患者中，嗎替麥考酚酯是應用最多的替代免疫抑制劑。

張瑋教授在為患者設計治療方案時，會推薦聯合使用中醫中藥。她認為如此可改善患者癥狀，減小藥物副作用，提高患者生存質量，延緩疾病進展。但她提醒，自身免疫性肝炎是一種特殊的疾病，中醫中藥的使用也需要專科醫生的處方，患者不要盲目進補或過多使用補氣的藥物，否則不利于疾病的康復。

用藥過程中要注意補鈣

張瑋教授提醒，自身免疫性肝炎患者的飲食要清淡，忌食油膩煎炸、熱性（羊肉、韭菜、龍眼、荔枝、芒果等）食物，如果發生肝硬化，則要控制鹽的攝入，忌食堅硬的食物，不可食用芹菜、花菜、菇類、西藍花等蔬菜，對于靈芝、人參等保健品也要慎食。

由于用藥過程中會加速骨質丟失和增加骨折風險，因此患者要及時補鈣。鈣片最好在飯后服，睡前也可服一次，可減少夜間骨鈣的丟失，一天分幾次服比一次服吸收好。日常飲食中也要增加富含鈣的食物，如奶制品、堅果（肝硬化患者必須打成粉后食用）。

由于不明確病機，預防自身免疫性肝炎也就無從著手，及早發現、及時治療顯得格外重要。對于不明原因的反復肝功能異常者，尤其是年輕女性，定期監測自身抗體和肝活檢病理有助于早期診斷、早期治療自身免疫性肝炎，從而提高生存率和生活質量。

張瑋 醫學博士，主任醫師，博士研究生導師，上海中醫藥大學附屬龍華醫院感染科主任，中青年名中醫，上海中醫藥大學特聘教授，全國第二批名老中醫學術經驗繼承人，上海市中醫藥領軍人才。并任中華中醫藥學會治未病分會常委、上海市中醫藥學會感染病分會主任委員、上海市中醫藥學會內科分會副主任委員兼秘書長。擅長中醫辨證為主、中西醫結合治療急慢性病毒性肝炎、肝硬化、自身免疫性肝病、脂肪肝等肝臟疾病，倡導“四位一體”（藥物、心理、飲食、運動）辨治肝病的治療理念。其建立的“中醫肝病生存質量量表（測試版）”填補了國內中醫肝病領域對患者生存質量研究的空白。