做造影前需停用二甲雙胍嗎

陳小兵

今天上午一位患者給我打電話，語氣很著急：“陳教授啊，原本預(yù)約的增強(qiáng)CT今天做不成了，我吃了二甲雙胍，得等兩天才能做。”這個(gè)患者一再強(qiáng)調(diào)，這是在某省級(jí)醫(yī)院做增強(qiáng)CT時(shí)，那里的放射科醫(yī)生專門交代的：做造影前得停用二甲雙胍2～3天。

吃了二甲雙胍，就不能做增強(qiáng)CT？我及團(tuán)隊(duì)其他成員都很奇怪，因?yàn)槲覀儗@個(gè)“知識(shí)點(diǎn)”并不了解，于是乎，大家趕快去查找資料，想弄清楚這到底是怎么回事，結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)這說法并非空穴來風(fēng)，但它到底對不對呢？

曾經(jīng)，用造影劑前是否停用二甲雙胍一直是困擾臨床醫(yī)生決策的常見問題。不過《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2016年版）》對這一問題進(jìn)行了充分解讀，并明確指出：腎功能正常的糖尿病患者，造影前不必停用二甲雙胍，但使用造影劑后應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下停用48～72小時(shí)，復(fù)查腎功能正常后可繼續(xù)用藥；而對于腎功能異常的患者，使用造影劑及全身麻醉術(shù)前48小時(shí)應(yīng)當(dāng)暫時(shí)停用二甲雙胍，之后還需停藥48～72小時(shí)，復(fù)查腎功能結(jié)果正常后可繼續(xù)用藥。

那么，臨床中許多醫(yī)生為什么堅(jiān)持“造影前需停用二甲雙胍2～3天”呢？

我們知道，碘造影劑是大分子物質(zhì)，使用后部分患者可能會(huì)發(fā)生腎損害，稱之為造影劑腎病，正常人群中，這個(gè)發(fā)生率極低，約10萬分之6；在已有腎損害的高風(fēng)險(xiǎn)患者中，其發(fā)生率約2.6%。

正常情況下，二甲雙胍是通過腎臟排泄，其中90%以原形的形式經(jīng)尿液排出，二甲雙胍本身對腎臟沒有危害。但是應(yīng)用造影劑出現(xiàn)造影劑腎病時(shí)，可能會(huì)造成二甲雙胍在體內(nèi)蓄積，蓄積的二甲雙胍一方面會(huì)增加血乳酸生成，另外一方面會(huì)阻滯血乳酸代謝，結(jié)果就是導(dǎo)致血乳酸增高，稱為二甲雙胍相關(guān)性乳酸酸中毒，這種情況的死亡率高達(dá)30%～50%。

基于這些理論，第一版《歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(huì)指南（1999年）》推薦：造影前應(yīng)該停用二甲雙胍48小時(shí)。

但是理論終歸只是理論，實(shí)踐是什么樣子的呢？隨著臨床證據(jù)的累積，發(fā)現(xiàn)造影前不停用二甲雙胍也十分安全。為了一個(gè)極低的風(fēng)險(xiǎn)，讓所有患者都停用二甲雙胍值得嗎？況且停了二甲雙胍還可能會(huì)造成血糖控制不佳。為了害怕吃飯噎到，就不吃飯嗎？在馬路上走有被車撞的風(fēng)險(xiǎn)，就應(yīng)該天天在家不出門嗎？顯然不是這樣的！

基于臨床中觀察到的二甲雙胍良好的安全性數(shù)據(jù)，歐洲泌尿放射學(xué)會(huì)也迅速糾正了這一錯(cuò)誤的推薦。于是乎，隨后的專家推薦和指南，比如《歐洲泌尿放射學(xué)會(huì)造影劑相關(guān)腎病指南（2011版）》《美國放射學(xué)會(huì)指南（2016版）》《腦血管造影術(shù)操作規(guī)范中國專家共識(shí)》都建議：腎功能正常的糖尿病患者，使用造影劑前無需停用二甲雙胍。