腹腔鏡全胃切除術+D2淋巴結清掃術治療胃癌患者的臨床研究①

王許艷，楊延輝，孟元普

(1.河南科技大學第一附屬醫院手術部，河南 洛陽 471000；2.河南科技大學第一附屬醫院肝膽外科，河南 洛陽 471000；3.河南科技大學第一附屬醫院腫瘤外科，河南 洛陽 471000)

胃癌為常見惡性腫瘤，多數患者早期無典型癥狀，就診時已發展至進展期，預后較差[1，2]。目前，手術為治療進展期胃癌最有效手段。全胃切除術與D2淋巴結清掃術聯合為臨床常用手術方案。腹腔鏡全胃切除術為治療早期胃癌標準術式，利于預后改善[3]。但由于胃及其周圍組織解剖層次多、血供豐富，臨床對腹腔鏡全胃切除術是否適用于進展期胃癌，仍存在爭議[4，5]。本研究選取我院64例中上部進展期胃癌患者，分組研究腹腔鏡全胃切除術、D2淋巴結清掃術聯合治療效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015-09～2017-09中上部進展期胃癌患者64例，隨機數字表法分為對照組(n=32)與觀察組(n=32)。對照組女12例，男20例，年齡35～74歲，平均(52.14±7.83)歲，腫瘤位置：胃上部15例，胃中部17例，病理分型：高分化7例，中分化12例，低分化13例；觀察組女13例，男19例，年齡34～76歲，平均(51.75±8.14)歲，腫瘤位置：胃上部14例，胃中部18例，病理分型：高分化6例，中分化12例，低分化14例。兩組基線資料(年齡、腫瘤位置、性別、病理分型)均衡可比(P>0.05)，本研究經醫院倫理委員會同意批準。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準： (1)經消化道造影、病理活檢等確診為胃癌；(2)無遠處轉移；(3) 術前未接受放、化療；(4)患者及家屬知情并簽署承諾書。

1.2.2 排除標準： (1)嚴重心、肺、肝、腎等功能不全；(2)腫瘤直徑>10.0cm；(3)依從性差。

1.3 方法

1.3.1 觀察組： 給予腹腔鏡全胃切除術、D2淋巴結清掃術聯合治療。仰臥位，全麻，建立二氧化碳(CO2)氣腹(臍孔穿刺)。作觀察孔(臍下緣穿刺)、操作孔(左、右腋前線肋弓緣下及鎖骨中線肋弓緣下穿刺)。將胃結腸韌帶剪斷，展平、繃緊大網膜，并將其沿結腸切斷，暴露胰尾下緣。將胃網膜左動靜脈夾閉(根部)，切斷胃短血管，對淋巴結進行清掃。將胃結腸右側韌帶剪開，將胃網膜右動(根部)、靜脈離斷，清掃周圍淋巴結。繃緊胃左血管，進入胰后間隙，將胃左動脈離斷(根部)，對周圍淋巴結進行清掃。將肝胃韌帶前葉、肝十二指腸韌帶離斷，以超聲刀將脾動靜脈、胰體尾分開(由近到遠)，對周圍淋巴結、脂肪組織(至脾門)進行清掃。腹腔鏡下對十二指腸球部進行切割、閉合處理，做一腹壁切口(劍突下方，5cm左右)，拖出網膜、胃，食管空腸Rouxen-Y吻合。

1.3.2 對照組： 給予D2淋巴結清掃術、開腹全胃切除術聯合治療。作一繞臍切口(上腹部正中，15～20cm)，其余操作同觀察組。

1.4 觀察指標

(1)手術指標(術中出血量、手術時間、住院時間、胃腸功能恢復時間、首次排氣時間、淋巴結檢出數)。(2)并發癥(吻合口出血、吻合口狹窄、肺部感染、吻合口水腫、切口感染)。(3)隨訪1年，對比兩組復發率、生存率。復發：原發胃癌瘤床及其附近淋巴結存在腫瘤，存在嘔吐、黑便、惡心、腹痛、嘔血等癥狀。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 手術指標

觀察組手術時間較對照組長，術中出血量較對照組低，術后恢復時間較對照組短(P<0.05)；兩組淋巴結檢出數無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術指標對比

2.2 并發癥

觀察組并發癥發生率3.13%低于對照組25.00%(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發癥對比[n=32，n(%)]

2.3 復發率、生存率

3 討論

近年來，我國進展期胃癌發病率逐年升高，嚴重影響患者生活質量，且增加家庭、社會負擔[6]。手術為根治進展期胃癌重要手段，但開腹全胃切除術創傷大，且術后并發癥較多。而腹腔鏡全胃切除術具有以下優勢：(1)腹腔鏡下，術野可放大4倍以上，可清晰顯示病灶部位、各個解剖平面及血管走行，利于淋巴結徹底清掃，并促進病灶徹底清除，同時盡量降低對其他組織的損傷；(2)切口小，加之超聲刀的止血功能，術中出血量少，且對免疫功能影響輕微，利于機體恢復、切口愈合[7，8]。本研究結果顯示，觀察組術后恢復時間短于對照組，術中出血量低于對照組(P<0.05)。表明中上部進展期胃癌患者采用D2淋巴結清掃術、腹腔鏡全胃切除術聯合治療，可降低術中出血量，促進術后恢復。

清掃淋巴結是否徹底為評估胃癌是否根治的重要標志，而淋巴結檢出數則是是否徹底清掃的重要評估指標。本研究結果顯示，兩組淋巴結檢出數無顯著差異(P>0.05)。表明腹腔鏡全胃切除術可與開腹手術取得相似的效果，與張偉等[9]研究一致。腔鏡全胃切除術術中出血量少，利于醫師尋找特定的筋膜間隙，并對血管鞘內淋巴結進行清掃，因此，可將淋巴結徹底清掃干凈。同時，本研究中，觀察組手術時間長于對照組(P<0.05)。分析其原因在于：腹腔鏡手術操作難度較大，且對醫生的術中應變能力、臨床經驗要求較高；解剖層面相對復雜，剝離橫結腸系膜前葉、清掃淋巴結及食管空腸吻合時耗時較多[10]。本研究結果還顯示，兩組復發率、生存率對比，差異不明顯(P>0.05)。提示中上部進展期胃癌患者采用D2淋巴結清掃術、腹腔鏡全胃切除術聯合治療，可取得良好的預后效果。綜上可知，腹腔鏡全胃切除術、D2淋巴結清掃術聯合治療中上部進展期胃癌患者，可降低術中出血量，促進術后恢復，預后良好。