益生菌制劑輔助治療慢性牙周炎療效觀察

呂敏敏 于蘭 郭潔 王娟 路茜 馬超

[摘要]目的：探究益生菌制劑輔助治療慢性牙周炎對IL17、RANKL、OPG、RANKL /OPG水平的影響和美學效果觀察。方法：研究對象選取滄州市人民醫院慢性牙周炎患者120例。根據患者病情程度參照Armitage推薦標準，將患者分度：輕、中、重度各40例，并隨機分到對照組和觀察組中。對照組行常規基礎治療潔治、刮治和根面平整，觀察組在對照組治療的基礎上每日給予益生菌制劑輔助治療。所有患者在接受治療前1周、治療后6周、3個月均完成齦溝液提取及唾液樣本收集。比較兩組患者治療總有效率及治療前、治療后6周、3個月齦溝液IL-17、RANKL、OPG、RANKL/OPGI及TNF-α、IL-1β水平，并對兩組患者治療前后牙周美學指標齦乳頭指數（PI）和齦乳頭高度（PH）進行對比。結果：觀察組患者治療總有效率96.67%，明顯高于對照組的86.67%，組間比較差異有統計學意義（χ2=3.927， P=0.048）。治療后，兩組患者齦溝液IL-17、RANKL、RANKL/OPGI及TNF-α、IL-1β水平呈下降趨勢，OPG水平呈上升趨勢，治療3個月后觀察組患者齦溝液IL-17、RANKL、RANKL/OPGI及TNF-α、IL-1β水平明顯低于對照組，OPG水平明顯高于對照組，組間比較差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組患者PI和PH均呈上升趨勢，治療后6周、治療后3個月PI和PH水平均明顯高于治療前，且觀察組明顯高于治療組，組間比較差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：益生菌制劑輔助治療不同程度慢性牙周炎臨床應用效果顯著，可有效改善患者齦溝液炎癥相關因子的水平，提升牙周組織美學效果，值得在不同嚴重程度牙周病臨床治療中應用。

[關鍵詞]牙周炎;益生菌;炎癥因子;牙齦;美學效果

[中圖分類號]R781.4+2? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）07-0138-04

Abstract： Objective? To explore the effects of probiotics preparation on the levels of IL17， RANKL， OPG， RANKL/OPG and the aesthetic effects of chronic periodontitis. Methods The study selected 120 patients with periodontal chronic periodontitis in Zhangzhou People's Hospital. Patients were indexed according to the Armitage recommendation： 40 cases of mild， moderate， and severe. 120 patients were randomly assigned to the control and observation groups. The control group underwent routine basic treatment for scaling， scaling， and root planing. The observation group was given daily adjuvant treatment with probiotics on the basis of the treatment of the control group. All patients received gingival crevicular fluid extraction and saliva sample collection at 1 week before treatment， 6 weeks after treatment， and 3 months after treatment. The total effective rate of treatment was compared between the two groups. The levels of IL-17， RANKL， OPG， RANKL/OPGI， TNF-α and IL-1β in gingival crevicular fluid were compared before treatment， 6 weeks and 3 months after treatment. The differences in periodontal aesthetic parameters， nipple index （PI） and nipple height （PH） between the two groups were compared. Results? The total effective rate of treatment in the observation group （96.67%） was significantly higher than that the control group （86.67%） （χ2=3.927， P=0.048）. After treatment， the levels of IL-17， RANKL， RANKL/OPGI， TNF-α and IL-1β in the gingival crevicular fluid of the two groups showed a downward trend， and the OPG level showed an upward trend. After 3 months of treatment， the levels of RANKL， RANKL/OPGI， TNF-α and IL-1β were significantly lower than those of the control group， and the OPG level was significantly higher than that of the control group （P<0.05）. Both PI and PH showed an upward trend in both groups. The PI and PH levels were significantly higher than those before treatment at 6 weeks after treatment and 3 months after treatment， and the observation group was significantly higher than the treatment group （P<0.05）. Conclusion? The application of probiotics in the treatment of chronic periodontitis of different degrees is effective， which can significantly improve the level of gingival crevicular fluid-related factors and improve the aesthetic effect of the damaged periodontium.It is worthy of clinical treatment of periodontal disease with different severity. application.

Key words： periodontitis; probiotics; inflammatory factors;gums; aesthetic effects

慢性牙周炎是導致成年人失牙的主要原因之一，同時還會引起患者牙周組織色澤等美觀程度降低，不僅嚴重影響患者牙齒咀嚼功能和口腔衛生，也對患者的容貌產生影響，造成巨大的心理壓力，導致患者生理功能及生活質量嚴重降低[1-2]。菌斑細菌是牙周炎發生的始動因素，且患者的病理損害主要是機體免疫系統對抗菌斑微生物而產生的一系列免疫炎癥反應導致機體繼發損傷。而炎癥反應未得到有效控制，將導致患者的病損繼續發展，且病情容易反復，同時也會持續降低牙周的美學效果。目前牙周病的臨床治療以機械治療為主，主要包括潔治、刮治和根面平整，但不同程度的牙周病患者療效有差異，其整體療效仍然有待進一步提高。益生菌輔助治療疾病是近年來新興的一種臨床治療方案，但關于益生菌制劑輔助治療牙周炎的報道多集中在國外[3-4]，國內尚缺乏此類研究。IL-17、RANKL、RANKL/OPGI及TNF-α、IL-1β是目前評估炎癥反應的重要指標，因此，筆者應用上述炎癥指標，從齦溝液免疫炎癥反應的角度研究了益生菌輔助治療對不同程度牙周病患者免疫炎癥反應及美學效果的影響，現報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取來自滄州市人民醫院牙周科的慢性牙周炎患者120例，納入標準[5]：①全口牙數>20顆，單側或單頜缺失牙不超過4顆;②符合牙周病的臨床診斷標準;③6個月內未進行牙周治療;④年齡18～65歲;⑤3個月內未服用抗生素及非甾體類抗炎藥物;⑥對本研究內容知情，自愿參加并簽署知情同意書。排除標準[6]：①患者既往進行了相關牙周手術治療;②合并嚴重的全身系統性疾病、傳染病以及嚴重的凝血功能障礙等;③妊娠期女性;④存在口腔感染，如齲、根尖膿腫、牙周膿腫、鵝口瘡等口腔疾病;⑤使用益生菌補充劑及3個月內口服抗生素的患者。

根據患者病情程度參照Armitage推薦標準，將患者分度：輕度（0.6mm0.05），具可比性，見表1。本研究經筆者醫院醫學倫理委員會批準進行。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：所有患者在實驗前1周行齦上潔治術，并簽署知情同意書，經過口腔衛生宣教掌握正確刷牙方法并依從性良好。研究期間避免使用抗菌漱口水，且使用同一品牌牙膏。

對照組：所有患者均行常規基礎治療潔治， 清潔牙垢面、處理咬合創傷、利用生理鹽水漱口等。刮治和根面平整后堅持阿莫西林膠囊（國藥準字H20123142，哈藥集團三精明水藥業有限公司，0.5g） 0.5g口服治療，2次/d，連續治療4周[7];并給予甲硝唑片（國藥準字H51021142，四川太平洋藥業有限責任公司，0.2g） 0.5g口服治療，3次/d，連續治療4周;觀察組：在對照組治療的基礎上每日含服益生菌片[7]，早晚各1次，每次1片，為避免抗生素對益生菌的影響，應與抗生素錯開時間服用，且含服益生菌片距離抗生素口服時間不低于2h，連續6周。

1.2 2 指標測量

1.2.2.1 齦溝液檢查：將30號藍色吸潮紙尖的尖端剪去5mm后紫外線照射2h，于無菌操作臺進行操作，將每4根吸潮紙尖分為一組，放入0.5ml已消毒好的EP（Eppendorf）管中，編號、電子天平稱重，記錄后待用。臨床操作時，需戴無菌手套，小心去除待取部位的齦上菌斑、牙石。 然后無菌干棉球隔濕，用氣槍吹干牙面后（10s），每個患者選取16、11、26、36、31、46牙位，每個牙頰、舌面的近中和遠中4個位點，將吸潮紙尖輕輕插入受試牙體頰、舌面的近中和遠中4個位點，每個位點用單根吸潮紙尖采集，遇輕微阻力即止，30s后取出（如被血污染則棄除）。將取完后的24根吸潮紙尖一同放回原EP管中稱重，減去原記錄重量，即為所測齦溝液重量。記錄后將EP管封口，置于-80℃冰箱凍存備用。整個過程均由一人獨立完成。樣本在常溫下完全解凍后，加150μl PBS緩沖液（pH=7.4，0.01mol/L）， 微型混合器震蕩2min，間隔5min后再次震蕩2min，4℃，3 000r/min離心10min。然后用微量移液管取上清液100μl分別加入兩個EP管50μl，ELISA法進行IL-17、RANKL、OPG、RANKL/OPGI及TNF-α、IL-1β水平的檢測。

1.2.2.2 齦乳頭高度（PH）、齦乳頭指數（PI）測量：在相鄰牙的牙齦緣最高點作一條恒定的水平參考線，并利用游標卡尺測量該線與所評價的齦乳頭最高點之間的距離，得出的距離即為PH，進一步根據PH與鄰間隙的情況進行分級得出PI。

1.3 觀察指標

1.3.1 兩組患者治療總有效率：治療后3個月，根據瓦萊麗·克拉里修等人修訂的《牙周病診療指南》[10]將患者的治療效果分為：顯效：患者牙齒松動、牙齦出血等臨床癥狀完全消失，牙周袋深度減少≥2mm;有效：患者牙齒松動、牙齦出血等臨床癥狀有所緩解，牙周袋深度減少超過1～2mm;無效：患者癥狀無明顯變化，牙周袋深度減少未能達到以上標準。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.3.2 兩組患者治療前、治療后6周、3個月齦溝液IL-17、RANKL、OPG、RANKL/OPGI及TNF-α、IL-1β水平。

1.3.3 兩組患者治療前后美學指標評價：治療前、治療后6周、3個月PI和PH。PI據Jemt T[8]評級標準評價：無齦乳頭記為0級，齦乳頭高度<1/2鄰間隙記為1級，齦乳頭高度>1/2鄰間隙但未充滿鄰間隙記為2級，齦乳頭完全充滿鄰間隙記為3級;PH參照Grossberg的[9]方法，以相鄰牙齦緣最高點作水平參考線，該線與所評價的齦乳頭最高點之間的距離記為PH。

1.4 統計學分析：本研究中所有資料均采用IBM公司SPSS 23.0專業統計分析軟件進行分析，計數資料以例（百分比）[n（%）]表示，并行χ2檢驗，檢驗水準選取雙側α=0.05;以均數±標準差（x?±s）表示計量資料，組間比較采用獨立樣本t檢驗分析，組內比較采用配對樣本t檢驗分析，檢驗水準均選取雙側α=0.05;P<0.05為差異具有統計學意義。

2? 結果

2.1 兩組患者臨床總有效率比較：觀察組患者治療總有效率96.67%，明顯高于對照組的86.67%，組間比較差異有統計學意義（χ2=3.927， P=0.048），見表2。

2.2 兩組患者治療前后齦溝液炎癥因子水平比較：治療前，兩組患者齦溝液IL-17、RANKL、OPG、RANKL/OPGI及TNF-α、IL-1β水平比較，差異無統計學差異（P>0.05）;治療后，兩組患者齦溝液IL-17、RANKL、RANKL/OPGI及TNF-α、IL-1β水平呈下降趨勢，OPG水平呈上升趨勢，治療3個月后觀察組患者齦溝液IL-17、RANKL、RANKL/OPGI及TNF-α、IL-1β水平明顯低于對照組，OPG水平明顯高于對照組，組間比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組患者治療前后PI和PH比較：治療前，兩組患者PI和PH比較，差異無統計學差異（P>0.05）;治療后，兩組患者PI和PH均呈上升趨勢，治療后6周、治療后3個月PI和PH水平均明顯高于治療前，且觀察組明顯高于治療組，組間比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。

3? 討論

牙周組織與口唇以及顏面組織的協調性是口腔美觀性的關鍵因素之一，當牙周病發生時由于牙周組織的炎癥出現還可使患者前牙區相關牙齒伸長，并且發生一定程度的傾斜，進而導致牙間隙得以增大、牙齦乳頭高度降低，對患者的牙齒功能以及美觀有重要的影響。尤其對于重度牙周炎患者，其牙周組織喪失，在不平衡肌力的影響下可繼發咬合創傷，對患者口腔美學影響較大。有研究表明[11-12]，當齦乳頭的退縮距離超過2mm時，就會導致視覺黑三角的形成，從而影響人體牙齒功能以及口腔美學。

關于益生菌在臨床治療中的應用多集中在胃腸道等消化系統疾病中，我國關于在口腔疾病中的應用效果一直缺乏研究證實。有研究表明[13-15]，雙歧桿菌等專性厭氧菌可通過黏附作用與上皮結合形成菌膜屏障，一方面可通過消耗游離氧而有效抑制需氧菌，競爭性抑制兼性厭氧菌;另一方面，研究中采用的雙歧桿菌等專性厭氧菌還可通過分泌短鏈脂肪酸對黏膜表面的酸堿度進行調節，抑制外來菌的侵襲，進而減少組織的破壞。口腔黏膜與腸道黏膜不同，故益生菌的給藥方式不同，益生菌在口腔疾病中的應用主要是以含服為主，其主要作用是通過抑制致病菌，進而減少機體免疫系統對抗菌斑微生物而產生的一系列免疫炎癥反應導致牙周組織繼發損傷。RANKL-OPG系統是牙周組織骨代謝最重要的環節之一，RANKL作為NF-κB的激活受體可有效刺激骨的吸收;OPG是RANKL的餌受體，其主要通過與RANKL結合形成競爭性抑制，進而抑制骨吸收，增加骨量。因此，慢性牙周炎患者齦溝液中RANKL以及RANKL-OPG比值較正常人更高[16]。除此之外，IL-1β作為一種具有多種生物學活性的細胞因子也參與了慢性牙周炎牙周組織骨代謝，能與其他多種細胞因子協調促進骨的吸收[18]，而TNF-α和IL-17也是常見的促炎癥因子[17-18]。本研究結果顯示，觀察組患者治療總有效率明顯高于對照組，且患者的PI和PH改善更顯著，筆者分析是因為益生菌在口腔的定植，通過調節患者口腔微環境，發揮抑制其他細菌及有害物質的損害作用，進而減少牙周組織的破壞，并促進組織的修復，從而產生牙周組織的修復及美學改善效果。且觀察組患者齦溝液IL-17、RANKL、RANKL/OPGI及TNF-α、IL-1β水平降低更顯著，OPG水平呈上升趨勢更顯著，筆者分析其原因主要是益生菌具有良好的抗菌能力[13]，以及維持菌群平衡的能力，通過競爭性抑制口腔致病菌的黏附、定植、生長、繁殖，提供有益菌群，使口腔菌群重新恢復平衡狀態[19];另一方面，Hu S等[20]的研究表明，益生菌通過調節患者機體炎癥因子，改善口腔黏膜的免疫能力，進而有效減少機體免疫系統對抗菌斑微生物產生的一系列免疫炎癥反應導致牙周組織繼發損傷;免疫炎癥反應的降低也為牙周組織的修復提供了更良好的調節，因此患者更容易獲得更好的美學效果。而隨著益生菌治療時間的延長，益生菌的抗菌能力以及競爭性抑制口腔致病菌的黏附、定植、生長、繁殖等特點給患者帶來的臨床獲益更高。但本研究亦有不足之處，研究的樣本量較小，且研究對患者的隨訪時間較短，僅針對患者益生菌制劑輔助治療的短期獲益，有待在未來進一步擴大樣本量和延長隨訪時間，深化研究內容，驗證本研究結果。

綜上所述，益生菌制劑輔助治療不同程度慢性牙周炎臨床治療中的應用效果顯著，可有效改善患者齦溝液炎癥相關因子的水平，提升牙周組織美學效果，值得在不同嚴重程度牙周病臨床治療中應用。

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[收稿日期]2019-07-08

本文引用格式：呂敏敏，于蘭，郭潔，等.益生菌制劑輔助治療慢性牙周炎療效觀察[J].中國美容醫學，2020，29（7）：138-142.