改良HEART評(píng)分系統(tǒng)對(duì)篩選急性胸痛患者的臨床價(jià)值

朱鋆 龔曉波 麥鋒 董承武 莫東

胸痛是急診科就診的患者最為常見(jiàn)的一種主訴癥狀。該癥狀誘發(fā)因素較多，包括急性氣胸、肺動(dòng)脈栓塞、主動(dòng)脈夾層、急性心肌梗死、腫瘤、外傷、各種炎癥等危重癥疾病，對(duì)機(jī)體多個(gè)器官系統(tǒng)均造成影響，且伴隨多樣、復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，預(yù)后效果多與發(fā)病至接受搶救的時(shí)間有關(guān)[1～3]。對(duì)此類(lèi)患者的病情嚴(yán)重程度評(píng)估越準(zhǔn)確，評(píng)估時(shí)間越短，患者的轉(zhuǎn)歸、預(yù)后效果越佳。傳統(tǒng)的HEART 評(píng)分系統(tǒng)包含患者患病史、心電圖、危險(xiǎn)因素、實(shí)際年齡、肌鈣蛋白5 項(xiàng)指標(biāo)，而改良HEART 評(píng)分系統(tǒng)是在傳統(tǒng)評(píng)分系統(tǒng)的基礎(chǔ)上增加了心型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）和缺血修飾白蛋白（IMA）兩個(gè)檢測(cè)項(xiàng) 目[4～6]。為探討何種評(píng)分系統(tǒng)臨床應(yīng)用效果更好，選取2017年7月～2019年7月來(lái)我院急診科接受治療的主訴為急性胸痛的患者200 例作為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2017年7月～2019年7月來(lái)我院急診科接受治療的200 例急性胸痛患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組100 例。其中對(duì)照組中男62 例，女38 例；年齡23～72 歲，平均（53.91±3.98）歲；疾病類(lèi)型：皮下蜂窩組織炎1 例、縱隔氣腫2 例、肋神經(jīng)炎3 例、肋軟骨炎3 例、自發(fā)性氣胸4 例、栓塞4 例、主動(dòng)脈夾層18 例、心肌炎20 例、急性心包炎22 例、急性冠脈綜合征23 例；基礎(chǔ)疾病：高血壓30 例，糖尿病18 例。觀察組中男59 例，女41 例；年齡24～76 歲，平均（52.88±4.01）歲；疾病類(lèi)型：皮下蜂窩組織炎 1 例、縱隔氣腫2 例、肋神經(jīng)炎2 例、肋軟骨炎4 例、自發(fā)性氣胸4 例、栓塞5 例、主動(dòng)脈夾層16 例、心肌炎21 例、急性心包炎23 例、急性冠脈綜合征22 例。基礎(chǔ)疾病：高血壓32 例，糖尿病19 例。兩組患者臨床資料（疾病類(lèi)型、性別、年齡、基礎(chǔ)疾病）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：①患者及其家屬對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書(shū)；②主訴癥狀為急性胸痛；③年齡超過(guò)18 歲；④臨床資料完整；⑤免疫功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)[8]：①妊娠期或哺乳期的患者；②合并嚴(yán)重感染的患者；③年齡在18 歲以下的患者；④近期有手術(shù)治療史的患者；⑤合并嚴(yán)重肺功能、肝腎功能障礙的患者。

1.2 方法對(duì)照組接受傳統(tǒng)HEART 評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分，患者自行入院或由急救車(chē)送至入院后，對(duì)其進(jìn)行常規(guī)心電圖檢查，然后抽血送檢驗(yàn)科化驗(yàn)，測(cè)定肌鈣蛋白指標(biāo)，并向患者及其家屬了解其實(shí)際年齡、疾病史（外周動(dòng)脈疾病、中風(fēng)、心肌梗死、冠狀動(dòng)脈重建史）以及相關(guān)危險(xiǎn)因素（高血脂、糖尿病、吸煙、高血壓）情況。根據(jù)這5 個(gè)項(xiàng)目對(duì)危險(xiǎn)系數(shù)進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分為0～2 分，滿分10 分，分值與病情嚴(yán)重程度成正比，其中高危為7～10 分、中危為4～6 分，低危為0～3 分。觀察組接受改良HEART評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分，即在上述評(píng)分基礎(chǔ)上增加心型脂肪酸結(jié)合蛋白和缺血修飾白蛋白兩個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目，危險(xiǎn)系數(shù)滿分14 分，分值與病情嚴(yán)重程度成正比。其中高危為8～14 分，中危為5～7 分、低危為0～4 分。兩組患者均留存患者及其家屬的聯(lián)系方式，以便于后續(xù)了解患者預(yù)后情況。

1.3 觀察指標(biāo)對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，了解并比較不同危險(xiǎn)分級(jí)患者近期（兩周內(nèi)）主要不良心血管事件（心源性死亡、不穩(wěn)定性心絞痛以及急性心肌梗死）的發(fā)生率。計(jì)算兩種HEART 評(píng)分下急性胸痛的診斷敏感性。并根據(jù)特異性、敏感性結(jié)果計(jì)算ROC 曲線面積。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。分類(lèi)變量用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。連續(xù)變量用±s表示，組間比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，所有顯著性檢驗(yàn)均為雙側(cè)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者兩周內(nèi)主要不良心血管事件發(fā)生率比較經(jīng)預(yù)測(cè)以及結(jié)合對(duì)比隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組中高危及中危者不良心血管事件發(fā)生率高于低危者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者兩周內(nèi)主要不良心血管事件發(fā)生率 比較[n（%）]

2.2 兩組預(yù)測(cè)結(jié)果的ROC 曲線對(duì)照組預(yù)測(cè)結(jié)果的 ROC 曲線面積為0.829[95% CI（0.780，0.876）]，敏感性為76.54%，特異性為79.50%。觀察組預(yù)測(cè)結(jié)果的ROC 曲線面積為0.926[95% CI（0.889，0.959）]，敏感性為88.01%，特異性為87.98%，顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.979，P＜0.05），見(jiàn)圖1。

圖1 兩組預(yù)測(cè)結(jié)果的ROC 曲線

3 討論

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[9，10]，醫(yī)院急診科就診的患者中高達(dá)20%的患者主訴癥狀為胸痛，但誘發(fā)該臨床癥狀的因素較為復(fù)雜，并伴隨多樣化的臨床表現(xiàn)，受就診時(shí)間、疾病史、基礎(chǔ)合并癥、年齡等多種因素影響，該癥狀患者的臨床危險(xiǎn)性相差較大。且多數(shù)危重癥患者反而無(wú)顯著的臨床癥狀，故極易被漏診、誤診，錯(cuò)失搶救機(jī)會(huì)，意外事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)以及死亡率增加[11]。且從另一角度看，急診科接診的均為危急重癥患者，如所有患者均接受全面檢查，會(huì)延誤治療時(shí)間，若僅憑醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者的疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，可依據(jù)程度較低，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較高[12，13]。故為了保障患者的生命安全，規(guī)避醫(yī)患糾紛發(fā)生，降低不良事件發(fā)生率，需通過(guò)科學(xué)的量表對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估，對(duì)患者疾病的轉(zhuǎn)歸、預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予相應(yīng)的治療措施[14]。我院急診科對(duì)患者的評(píng)估方法為傳統(tǒng)HEART 評(píng)分系統(tǒng)，具有一定的實(shí)用性，且操作簡(jiǎn)單，受條件限制因素較少。但其中評(píng)估的項(xiàng)目欠缺，對(duì)患者的病情評(píng)判有一定的不客觀、不合理性，故探索一種能早期、便捷、客觀評(píng)估急性胸痛患者病情危重程度及篩選的評(píng)分方法尤為重要。

本研究表明，兩組中高危及中危者不良心血管事件發(fā)生率高于低危者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組預(yù)測(cè)結(jié)果的ROC 曲線面積為0.829 [95% CI（0.780，0.876）]，敏感性為76.54%，特 異 性為79.50%；觀察組預(yù)測(cè)結(jié)果的ROC 曲線面積為0.926[95% CI（0.889，0.959）]，顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示改良HEART 評(píng)分系統(tǒng)在篩選急性胸痛患者中具有較好的臨床價(jià)值。究其原因，改良HEART 評(píng)分系統(tǒng)是在傳統(tǒng)評(píng)分系統(tǒng)的基礎(chǔ)上增加了H-FABP 和IMA 兩個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目。其中H-FABP 主要表達(dá)部位為心肌組織，是心肌組織中含量豐富的小胞質(zhì)蛋白，特異性較高。心肌受損后，該指標(biāo)可在胸痛癥狀出現(xiàn)后的1～3h出現(xiàn)，且在6～8h 達(dá)到最高值，故可作為疾病早期監(jiān)測(cè)的有效指標(biāo)。而IMA 是新型診斷心肌缺血的標(biāo)志物，對(duì)于接觸缺血組織的白蛋白性質(zhì)有較佳的衡量作用，且與其他心肌標(biāo)志物不同，該指標(biāo)不會(huì)在壞死后才出現(xiàn)，在缺血發(fā)生后幾分鐘內(nèi)含量就迅速增加，且即使缺血癥狀得以緩解，其含量仍不會(huì)在短時(shí)間內(nèi)降低，故診斷價(jià)值較高。

綜上所述，在篩選急性胸痛患者中HEART 評(píng)分系統(tǒng)具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，且改良后的HEART評(píng)分系統(tǒng)敏感性更佳。