上尿路結石并發同側上尿路腫瘤的臨床診治

陳深泉 吳保忠 孟娜娜 邵少慰 胡志雄 黎鑒飛 陳彩眉

上尿路結石是泌尿系統的常見疾病，結石長期刺激是誘發泌尿系腫瘤的因素之一。結石癥狀通常掩蓋泌尿系腫瘤的存在，臨床上當患者的客觀檢查沒有腫瘤特異性表現、醫生的主觀意識又忽略腫瘤的診斷時，就很容易導致腫瘤的漏診。本研究收集肇慶市第二人民醫院、肇慶醫學高等專科學校附屬第一醫院泌尿外科2014年3月～2019年11月收治的上尿路結石合并同側腎或腎盂腫瘤患者12 例，對其臨床資料及診治情況進行回顧性分析，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料本組12 例，男8 例，女4 例，年齡44～84 歲，平均62.4 歲；病史7～25年，平均14.7年。上尿路結石合并腎盂癌9 例，其中單純尿路上皮癌5 例，尿路上皮癌伴鱗狀化生1 例，尿路上皮癌伴特殊腺性分化1 例，腎盂鱗狀細胞癌2 例；上尿路結石合并腎癌3 例，均為乳頭狀腎細胞癌。既往結石手術史者6 例，結石手術后至發現同側腫瘤的時間為1～24 個月，平均8.2 個月。2 例為左腎切開取石，其中1 例在術后24 個月發現左腎占位，另1 例在術后13 個月發現左腎盂占位；3 例為PCNL 術后，1例在術后2 個月發現右腎盂占位，1 例在術后5 個月發現左腎盂占位，1 例在術后18 個月發現左腎占位；1 例為URL 術后1 個月發現右腎盂腫瘤。其余均為結石術前相關檢查或術中病理發現泌尿系腫瘤。患者一般資料見表1。

表1 12 例患者一般情況

1.2 治療方法腎盂腫瘤患者行腎盂癌根治術（患腎、輸尿管全長及輸尿管開口的膀胱壁）及術后吡柔比星規范膀胱灌注及膀胱鏡檢，并建立隨訪檔案及制定相關隨訪內容（病史、體格檢查、常規生化及相關影像學檢查）。3 例術前檢查未發現腎盂軟組織占位者在腰硬聯合麻醉下行PCNL，術中見腎盂黏膜可疑病變，取活檢報告2 例為腎盂尿路上皮癌，伴鱗狀化生1 例，另1 例為腎盂鱗狀細胞癌，均予以二期腎盂癌根治術。術前檢查尿液沉渣陽性及CT 發現腎盂占位2 例，行腎盂癌根治術；1 例腎占位行腎癌根治術。6 例結石術后發現腫瘤患者中，1 例開放性腎癌根治術，1 例開放性腎盂癌根治術，1 例腹腔鏡下腎癌根治術及2 例腎盂癌根治術，1 例腎門占位及腰大肌侵犯、骨轉移患者轉腫瘤內科綜合治療。

2 結果

8 例患者接受腎盂癌根治性手術，術后定期隨訪，平均隨訪38.4 周。1 例出院后反復腹痛腹脹，排便困難，在第4 周左右復查CT 示左腎盂癌復發，胰尾、左腰大肌及左側腸管壁轉移，并發小腸不完全性腸梗阻，家屬放棄進一步治療后失訪；1 例右PCNL 術后9 周出現腰痛及血尿，復查明確右腎盂占位，行右腎盂癌根治術后出現十二指腸瘺，病理示浸潤性高級別尿路上皮癌，伴鱗狀化生，伴十二指腸后壁浸潤，結腸旁淋巴結轉移，病理分期為pT4N1M1，治療16 周后死亡；1 例術后24 周時因肉眼血尿行膀胱鏡檢確診為膀胱尿路上皮癌，行膀胱腫瘤電切除術及吡柔比星定期膀胱灌注；5 例暫未見腫瘤復發或轉移。

1 例右PCNL 術后8 周間歇出現右腰痛，逐漸消瘦、納差，CT 提示右腎門區占位伴腰大肌侵犯，左側肋骨、胸椎、左側肩胛骨、右側肱骨頭骨質破壞，考慮轉移瘤，尿沉渣鏡檢提示尿液存在高級別尿路上皮癌細胞，因高齡及身體條件欠佳，未能行腫瘤根治性切除術，在腫瘤內科治療12 周后死于腫瘤轉移。

3 例腎結石合并腎癌患者行腎癌根治術，術后病理均為乳頭狀腎細胞癌，1 例隨訪22 周后失訪；1例在術后仍間歇左腰痛，在12 周復查CT 示左腎癌復發并腹膜后淋巴結轉移；1 例隨訪至今，未見腫瘤復發。

3 討論

3.1 上尿路結石與腫瘤的關系上尿路結石梗阻、積液感染等因素是腎及腎盂腫瘤發生的因素之一，尤其是腎盂腫瘤。尿素裂解菌、奇異變形桿菌等最常見細菌引起反復尿路感染，并發鹿角型結石及鳥糞石等感染性結石生長，長期的結石梗阻引起腎功能損害；腎結核、黃色肉芽腫性腎盂腎炎等慢性炎癥因子刺激可引起尿路上皮和腺上皮化生，甚至腎盂惡性腫瘤的出現[1]。尿路上皮癌是最常見的腎盂腫瘤，約占所有腎臟腫瘤的7%，腎盂原發性鱗狀細胞癌少見，僅占惡性腎腫瘤的0.5%～0.8%，繼發性腎盂鱗狀細胞癌常與腎結石有很強的相關性，由于臨床及放射學表現少見且無特異性，多見于pT3 期或以上，發現時常有淋巴結轉移[2]。一般來說，鱗癌患者結石病史更長，性質為高度侵襲性，且病理多為中低分化，與其他上尿路惡性腫瘤相比，通常處于晚期，預后較差，有發病晚但惡性程度高的特點。腎盂鱗狀細胞癌患者中位生存期7.25 個月，5年生存率僅為18%[3]。有時腎盂腺癌也可與長期腎結石感染的因素有關，但前提需排除消化道腫瘤轉移而來[4]。結石合并原發性腎盂腺癌最罕見，腺癌中以小管上皮細胞和粘液細胞群為代表的腸腺癌為 主[5]。此外，泌尿系結石也可引起腎惡性腫瘤，病理類型主要為乳頭狀腎癌，通常腎結石不引起腎透明細胞癌，有早期腎結石病史患者發生乳頭狀腎細胞癌的風險是無早期腎結石病史患者的兩倍[6]。另外，有部分腎結石合并腎盂腫瘤患者在結石術后出現腫瘤迅速發展，可能與結石梗阻解除后，腫瘤血供增加、生長空間增大及周圍環境改變、術后機體產生大量生長因子，修復創傷的同時也會刺激腫瘤迅速生長等因素有關[7]，提示既往腎結石手術史是合并腎盂癌發病的臨床新特點[8]。本組有6 例患者在行泌尿系結石術后的1～24 個月后發現同側上尿路腫瘤的存在。

3.2 上尿路結石與腎臟腫瘤的診斷腎結石合并腎重度積液時應警惕腎盂腫瘤的存在，尤其是腎積液CT 值異常的患者。有學者報道1 例腎盂原發性黏液腺癌，并提出腎盂積水而無結石直接梗阻或輸尿管擴張至結石水平以下而無明確梗阻原因時，可能是腫瘤存在的征象[9]。血尿是尿路上皮癌最常見的癥狀，而腰痛和可觸及的腹部腫塊可能表明疾病已到晚期；有報道超過2/3 的無癥狀腎臟腫瘤病例與尿石癥和腎積水有關[10]。但泌尿系結石合并腎臟腫瘤往往發病隱匿，結石癥狀通常掩蓋了腫瘤的存在，部分鑄型結石、重度積液或腎功能損害等因素可對腫瘤的生長空間、血供產生影響，結石的術前常規檢查有時缺乏特殊診斷證據，易于漏診。因此，結石患者術前可行尿液沉渣鏡檢和選擇性CT檢查，尤其是結石合并腎功能損害者，而對于CT 檢查陰性而高度懷疑腎臟腫瘤的患者可行放射性核素腎動態顯像檢查，能很好顯示腎臟的相關解剖信息，提高腫瘤檢出率[11]。PCNL 鏡下見腎盂黏膜異常甚至可疑腫物生長時，通常診斷并不難。有時術中行腎穿刺造瘺引流發現引流液異常，如引流液呈粘液凝膠狀等，建議留取引流液進行沉渣病理學檢查；行PCNL 時發現結石無明顯息肉包裹崁頓，但腎盂腎盞擴張積液明顯時，也應警惕腎盂腫瘤的存在。然而部分積液病理學檢查陰性的腎盂腫瘤需行根治術后病理切片才能確診，這就增加了診斷難度。此外，結石梗阻解除后的患者，在隨訪中仍反復出現腰痛，即需進一步檢查以排除腎盂腫瘤的可能。本組中，僅有2 例術前尿沉渣檢查發現高級別尿路上皮癌細胞，可能與結石明顯梗阻有關。2例鑄型結石及1 例輸尿管上段結石并重度積液患者中，術前IVU 及CT 檢查均未提示腫瘤證據，且PCNL 術中亦未發現腎盂黏膜明顯異常而未行腎盂黏膜活檢，但術后3 例患者均有間歇腰痛癥狀存在，拔除內支架后仍未緩解，行增強CT 提示腫瘤存在，其中1 例已存在多發轉移。本組12 例患者中只有3 例在結石術中發現腎盂黏膜異常并取活檢，術后明確腎盂腫瘤的診斷。國內學者提出結石患者存在高齡、病史較長、結石體積較大和腎盂積水程度較重的“四高”情況時應警惕有合并腫瘤的可能，即使術前診斷未發現腫瘤證據，在結石術中也應積極全面探查腎盂黏膜[12]。另外，能否應用腫瘤示蹤劑行PCNL 時在腎盂內灌注光敏劑結合熒光膀胱鏡檢查黏膜、穿刺留取腎盂內液游離DNA 甲基化檢測及腫瘤基因測定等方法有待進一步的臨床研究[13]。

3.3 上尿路結石合并腫瘤的治療根據術前相關檢查制定具體手術方案，如腎癌根治術、腎盂癌根治術、轉移灶切除及相關區域淋巴結清掃等，術后視情況予細胞因子、靶向藥物、全身化療或放療等。但部分患者術前難以評估腫瘤性質，可行PET/CT檢查提供參考依據。此外可根據術中冰凍病理臨時更改手術方式或腎造瘺鏡檢術后活檢病理類型行二期相關手術治療。對于結石術后漏診泌尿系腫瘤或后期出現臨床表現才明確診斷腫瘤的患者，臨床上治療較為棘手，一是患者及家屬的不理解、不配合，二是該類患者大多存在淋巴結轉移或遠處轉移的情況，手術難度增加，切除后仍容易復發，建議術后積極內科治療及縮短隨訪間隔時間。對于失去手術時機的患者，可采用其他輔助綜合治療的方法。

綜上所述，對于泌尿系結石患者的診治應考慮是否合并泌尿系腫瘤，尤其是結石病史長（多為10年以上）、年齡大、合并感染、重度積液及結石情況復雜的患者。而對于術前術中均未發現腫瘤證據的患者，術后仍反復疼痛難以單純用結石梗阻來解釋，甚至有消瘦、低熱、血尿等現象時，應高度懷疑泌尿系腫瘤的存在。臨床上對“高危”泌尿系結石患者需做好術前檢查、術中鏡檢標本留取、手術切除及術后密切隨訪等工作，以減小泌尿系腫瘤的漏診幾率及疾病對患者生命的威脅。