七氟烷復合右美托咪啶在肝癌切除術中行控制性降壓的臨床觀察

王鳳祥 樂志愛 黃榮榮

原發性肝癌（PHC）是我國常見的惡性腫癌之一。是肝細胞或肝內膽管上皮細胞發生的惡性腫瘤，發病率居男性惡性腫瘤第3 位，居女性第4 位，且有逐年上升的趨勢，肝切除術仍是肝癌治療的首選方法，是肝癌患者長期生存的重要手段[1]。但由于PHC 患者多合并有肝硬化背景，加上肝臟血供豐富，門靜脈及肝動脈雙重供血，術中易致大出血，直接影響治療效果，增加并發癥的發生。術中出血量與手術死亡率、術后并發癥明顯相關。所以控制出血量一直是肝臟手術中的關鍵問題[2]。降低術中出血的方法有手術醫生術中精細操作、利用各種止血設備、行肝血流阻斷、低中心靜脈壓和控制性降壓。其中控制性降壓是安全而實用的方法，控制性降壓的過程中力求麻醉平穩，鎮痛完善，以減少術野出血為降壓目標，同時又要求降壓的速度不能太快，應平穩降壓。用于控制性降壓的藥物很多，其中最為常用的是硝酸甘油和硝普鈉，硝酸甘油是通過擴張容量血管，而硝普鈉是一種通過直接作用于小動脈和小靜脈的常用血管擴張藥，常用于控制性降壓，但會反饋性的使心率增快，以增加心輸出量，從而達到降壓效果，同時增加心肌耗氧。硝普鈉可以產生快速耐藥性，常需要增加劑量以滿足降壓需求，但增加使用量可導致氰化物中毒。右美托咪啶具有鎮靜、鎮痛和抗交感神經的作用，在圍手術期中應用能降低手術過程中交感神經系統的興奮性，主要表現為血壓和心率下降，有助于維持心血管功能的穩定。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取本院2017年1月1日～2018年12月31日期間收治的90 例擬行肝癌切除手術患者作為本次研究對象。年齡18～60 歲，所有病例術前均經B 超、CT 或MRI 確診為肝癌。排除標準：腫瘤有遠處轉移者；合并有肝硬化腹水、高血壓、冠心病、造血功能障礙及嚴重心、腎等器官功能異常者。隨機分為七氟烷（S 組）、右美托咪定+七氟烷（D 組）和硝普鈉+七氟烷（R 組），每組30 例。本研究通過醫院倫理委員會審核通過批準。

1.2 方法患者入手術室后開放外周靜脈，監護儀常規監測心電圖、有創血壓、心率、脈搏血氧飽和度，麻醉誘導后行中心靜脈置管術。入室10min 后記錄基礎血壓、心率、脈搏血氧飽和度。三組患者均使用4%七氟烷（批號：16101931，上海恒瑞醫藥有限公司）、0.15mg/kg 順阿曲庫銨（批號：190201，浙江仙琚醫藥股份有限公司）和4μg/kg 瑞芬太尼（批號：91D03101，宜昌人福藥業有限責任公司）進行麻醉誘導后行機械通氣，設定吸呼比1∶2，潮氣量8ml/kg，氧流量2L/min，通氣頻率12 次/min，控制BIS 值40～60。D 組在誘導前泵注右美托咪啶（批號：91010BP，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）1μg/kg，泵注10min。誘導后S 組用0.15μg·kg-1·min-1瑞芬太尼（批號： 90A06161，宜昌人福藥業有限責任公司）和七氟烷維持，D 組在S 組的基礎上泵注右美托咪啶0.5μg·kg-1·h-1維持，直到手術結束前30min 停止泵注，R 組在S 組的基礎上泵注硝普鈉，用量為0.1～8.0μg·kg-1·min-1。手術結束前5min 停止泵注瑞芬太尼。七氟烷揮發罐濃度根據麻醉深度進行調節。

1.3 觀察指標記錄入室后10min（T0）、降壓后20min（T1）、手術結束（T2）時的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）。記錄維持期腦電雙頻指數（BIS）值在40～60 之間七氟烷揮發罐的濃度、手術時間、降壓時間、蘇醒時間（關閉揮發器至呼之睜眼時間）、出血量及Fromme 術野質量評分。

1.4 評分標準Fromme 術野質量評分[3]分為1～5 級：1 級，術野輕微出血，不需要吸引；2 級，術野輕微出血，偶爾吸引，不妨礙術野；3 級，術野輕微出血，需要經常吸引，停止吸引后幾秒鐘出血，妨礙術野；4 級，術野中度出血，需要經常吸引，停止吸引后妨礙術野；5 級，術野嚴重出血，需要持續吸引，嚴重妨礙術野。

1.5 統計學分析采用SPSS 19.0 統計學軟件分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用方差分析，計數資料比較用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者一般情況對比三組患者性別、年齡、腫瘤大小、心率、平均動脈壓、指脈氧飽和度、手術時間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 三組患者不同時間點平均動脈壓和心率比較降壓后20min 時D 組和R 組的平均動脈壓能降至目標水平，與S 組比較有統計學差異（P＜0.05），而R組的心率比降壓前快，D 組的心率明顯低于S 組和R 組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。拔管后D 組的平均動脈壓和心率明顯低于S 組和R 組，并有統計學差異（P＜0.05），而R 組與S 組比較無統計學差異（P＞0.05）。見表2。

表1 三組患者一般情況對比（±s）

表1 三組患者一般情況對比（±s）

組別 n 性別（男/女）年齡（歲） 腫瘤大小（cm） 心率（次/min） 平均動脈壓（mmHg） 脈氧飽和度（%） 手術時間（min）S 組 30 14/16 48±2.55 4.0±1.23 75±4.55 72±4.65 96±2.50 223±11.50 D 組 30 17/13 45±4.25 3.5±2.60 80±2.37 75±5.15 95±1.50 200±20.50 R 組 30 16/14 50±3.16 4.4±1.78 78±3.65 70±3.12 97±1.10 218±10.30

表2 三組患者不同時間點的平均動脈壓和心率比較（±s）

表2 三組患者不同時間點的平均動脈壓和心率比較（±s）

注：與S 組比較，*P＜0.05；與R 組比較,▲P＜0.05

組別 n 降壓前（T1） 降壓后20min（T2） 拔管后（T3）MAP（mmHg） HR（次/min） MAP（mmHg） HR（次/min） MAP（mmHg） HR（次/min）S 組 30 67±2.43 75±3.21 63±2.45 78±3.45 88±3.12 80±3.22 D 組 30 65±1.55 67±1.43 55±2.15* 55±2.50*▲ 65±3.55*▲ 65±2.54*▲R 組 30 68±2.45 73±2.35 53±3.22* 88±3.45 85±4.33 84±4.21

2.3 三組患者七氟烷消耗濃度、出血量、降壓時間、蘇醒時間比較D 組和R 組在七氟烷消耗濃度和出血量方面明顯少于S 組，有統計學差異（P＜0.05），D 組與R 組比較無統計學差異。三組降壓時間比較無統計學差異。D 組的蘇醒時間明顯比S 組和R組長，差異有統計學意義（P＜0.05），而S 組與R 組差異不明顯。見表3。

表3 三組患者七氟烷消耗濃度、出血量、降壓時間、蘇醒時間比較（±s）

表3 三組患者七氟烷消耗濃度、出血量、降壓時間、蘇醒時間比較（±s）

注：與S 組比較，*P＜0.05；與R 組比較，▲P＜0.05

組別 n 七氟烷 濃度（%）出血量（ml）降壓時間（min）蘇醒時間（min）S 組 30 3.5±0.75 600±125.00 120±20.50 16±5.50 D 組 30 1.8±0.55* 300±110.00* 135±15.50 28±3.60*▲R 組 30 2.0±0.45* 330±100.00* 115±25.80 18±4.50

2.4 三組患者Fromme 術野質量評分比較D 組的Fromme 術野質量評分在1、2、3、4 級與S 組比較均有明顯差異（P＜0.05），R 組在1、4 級與S 組比較有顯著性差異（P＜0.05）。見表4。

3 討論

肝細胞癌是最常見的惡性腫瘤之一，其全球發病率位居所有惡性腫瘤的第5 位，腫瘤相關病死率居第3 位，其中約50%的肝癌患者在我國境內，是我國較為常見的消化道惡性腫瘤[4]。手術切除是目前治療原發性肝腫瘤的首選方法和最有效措施。但肝血流豐富，手術過程中容易引起大出血，有研究表明[5]，術中大量出血是造成肝切除術后高病死率和并發癥發生率以及術后生存率降低的重要獨立危險因素，出血及輸血是影響患者近期及遠期愈后的主要影響因素。因此，在肝切除術中，首要關心的問題是如何減少術中出血及避免輸血。目前主要應用入肝血流阻斷的方法。血流阻斷的方法有肝門阻斷法、半肝阻斷法、聯合阻斷法，這三種方法的共同特點都會對肝臟造成缺血再灌注損傷，并且阻斷15～20min 后復灌5min，復灌的時候需壓迫止血，中斷手術[6]。本研究采用降低血壓的方法達到減少出血的目的，但是降壓過程中應維持對心和腦等重要臟器的血流灌注，一般保持平均動脈壓在50mmHg 以上，本研究控制平均動脈壓在55mmHg左右，并且在使術野清潔的情況下，盡量減少降壓幅度和降壓時間。三組患者手術過程中總體是安全的，對手術視野的影響較小。

七氟烷是一種安全、高效的吸入性麻醉藥物，誘導及蘇醒速度快，對呼吸道無刺激性，麻醉深度易于控制，對循環系統有劑量依賴性抑制作用，不產生體內蓄積及后遺降壓效應，較適用于控制性降壓[7～9]。右美托咪啶為咪唑類衍生物，是一種高效、高選擇性的α2-腎上腺受體激動劑，具有抑制交感神經系統的功能和去甲腎上腺素的釋放、激活延髓中樞的α2受體、興奮迷走神經及鎮靜等作用，可顯著降低在接受手術期間患者的心率和血壓[10]。右美托咪啶為高選擇性α2腎上腺能受體激動劑，首先激動外周α2受體，血壓升高，用藥后15～20min 主要通過作用于腦干藍斑核腎上腺素α2受體，降低血壓和減慢心率。研究表明，術中心率減慢與術中出血的改善有顯著的因果關系[11]。本研究結果與之相符，不但在減少出血量的同時使手術野更清晰，而且縮短了手術時間。在本研究中，右美托咪啶+七氟烷組在降血壓方面與硝普鈉達到同樣的效果，并且心率增快不明顯。術后血壓更平穩，但是蘇醒時間相對延長。七氟烷和右美托咪定兩藥單獨降壓效果都比較溫和，但是有協同作用，兩藥協同后可快速降低血壓，且對心血管、應激激素及血糖的影響較小。右美托咪啶聯合七氟烷在肝癌切除手術中行控制性降壓是安全有效的。