摩西技術在輸尿管軟鏡治療高CT值腎結石中的初步探索

冀明陽 趙興華 許長寶 劉昌偉 李武學 潘東升

泌尿系結石是泌尿外科的常見病之一[1]，尤其在南方各省泌尿外科住院患者中，結石病占居首位[2]。目前通常采用經皮腎鏡碎石取石術（PCN）治療≥2cm 腎結石，采用輸尿管軟鏡碎石取石術（fURS）治療≤2cm 腎結石[3]。近年來，隨著輸尿管軟鏡及鈥激光碎石技術的不斷發展，輸尿管軟鏡的適應證也在逐漸擴展。現代腎結石手術強調最大限度地去除結石，同時最大限度地減少侵入性傷害[4]。而鈥激光在1992年首次應用于泌尿外科后[4]，由于其有效性、多功能性和安全性，目前已成為激光碎石術的主要手段。盡管鈥激光的優越性被認為是泌尿系結石內鏡治療的體內碎石術的金標準[5]，但仍然需要一個更有效的激光碎石術，這促使相關研究朝著兩個主要方向發展：開發新的激光源，以及提高鈥本身的能量傳遞。泌尿外科激光器是在液體環境中工作，這可能會帶來弊端。例如，激光束能量在到達目標之前會被部分傳遞，因此會分散到流體中。30 多年以來，人們已經研究及了解了這種能量傳遞模式的影響。特別是激光脈沖可直接通過激光尖端形成蒸汽腔/氣泡，這引起了研究界的極大興趣，并在1986年首次被命名為“摩西效應”[6]。對于高CT 值的腎結石，在摩西技術的輔助下，輸尿管軟鏡表現出良好的碎石效果。為探索新一代鈥激光在高CT 值腎結石中應用的安全性及有效性，我們進行了如下研究。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2018年10月～2019年12月于我科住院需行軟鏡治療的腎結石患者80 例，納入標準：①年齡18～75 歲，男女均可；②經B 超、CT 檢查確定腎結石最大直徑為1.5～3.0cm，測量平均CT 值≥1 200Hu；③腎功能正常（血肌酐在44～114μmol/L）；④患者在同一入院時期僅行單側腎結石治療1 次；⑤患者無重大精神障礙，對研究知情同意。排除標準：①合并先天解剖畸形；②不宜行手術操作的心腦血管及血液系統疾病；③未控制的泌尿系感染或伴有腎結核；④患者在同一入院時期接受其他任何外科手術。

將滿足納入標準的腎結石患者80 例按隨機數字表法分為常規組、摩西組。其中常規組40 例，男29 例，女11 例，年齡18～75 歲，平均（49.13±14.68）歲，行普通模式下輸尿管軟鏡鈥激光碎石術；摩西組40 例，男23 例，女17 例，年齡18～72 歲，平均（48.40±13.88）歲，行摩西模式下輸尿管軟鏡鈥激光碎石術。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。所有手術均由同一名具有豐富軟鏡碎石經驗的副主任醫師完成。術前對所有患者采用16 排非增強螺旋CT 機（東芝）進行平掃，掃描間距為5mm，CT 值的測定均由同一影像科醫師完成。測定方法：首先測定結石中心點的CT 值，后測量以該點為原點直徑5mm 的圓上均勻分布3 個點CT 值，取平均值，測量3 個層面結石平均CT 值均≥1 200Hu[7]。

表1 兩組一般臨床資料比較

1.2 檢查指標入院給予患者行心電圖、胸片、心臟及肝膽胰脾腹膜后彩超、腎臟CT、IVU 等影像學檢查及輸血四項、凝血四項、血型鑒定、血尿便常規、中段尿培養+藥敏試驗、肝腎功能、血糖、電解質等生化檢查以完善檢查。對存在尿路感染的患者均根據藥敏試驗予以敏感抗生素治療，復查尿培養陰性后行手術治療，術前半小時預防性使用抗生素。

1.3 治療方法常規組患者麻醉滿意后，取截石位，進F8/9.8 輸尿管硬鏡觀察、擴張輸尿管，留置親水超滑導絲后退硬鏡，順親水超滑導絲置入F12/14軟鏡外鞘，順外鞘直視下置入輸尿管軟鏡，采用人工注水方法保持手術視野，觀察并尋及結石后置入普通200μm 鈥激光光纖，設置功率（0.6～1.2）J ×（16～20）Hz 常規模式進行碎石，將結石擊碎至＜4mm，術后留置F5 或F4.8D-J 管。摩西組患者麻醉滿意后，取截石位，進F8/9.8 輸尿管硬鏡觀察、擴張輸尿管，留置親水超滑導絲后退硬鏡，順親水超滑導絲置入F12/14 軟鏡外鞘，順外鞘直視下置入輸尿管軟鏡，采用人工注水方法保持手術視野，觀察并尋及結石后，碎石時換用摩西技術鈥激光平臺，置入摩西鈥激光光纖后設置功率（0.2～1.5）J ×（15～80）Hz 摩西模式進行碎石，將結石擊碎至＜4mm，術后留置F5 或F4.8D-J 管。

1.4 術后觀察指標術后2h 及必要時急查血常規（白細胞計數）、C 反應蛋白（CRP）、感染標記物[降鈣素原（PCT）、白介素6（IL-6）]，并觀察術后生命體征。出現以下任意兩項認為出現全身炎癥反應綜合征（SIRS）：①體溫＞38℃或＜36℃；②脈搏＞90次/min；③呼吸＞20 次/min；④WBC＞12×109/L 或WBC＜3×109/L。觀察術后住院時間、術后短期結石清除率（以術后4 周復查B 超檢查等結果進行判定）。手術時間定義為從輸尿管硬鏡進入至成功留置尿管的時間。

1.5 統計學方法所有數據均采用SPSS 20.0 軟件進行分析。計量資料符合正態分布的以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，不符合正態分布的采用秩和檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 有效性參數相關臨床指標常規組住院時間、手術時間明顯長于摩西組，差異有統計學意義（P＜0.05）；摩西組4 周結石清除率高于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組有效性參數比較

2.2 感染炎性因子等相關臨床指標兩組術后2 h白細胞計數、降鈣素原（PCT）比較有統計學差異（P＜0.05）。兩組術后CRP、IL-6、體溫、SIRS 比較差異無統計學意義（P＞0.05）。術后發熱及術后SIRS均經抗感染治療后好轉，無出血、臟器損傷。見 表3。

表3 兩組術后發熱及感染炎性因子參數比較[n（%）]

3 討論

易碎性是評估結石粉碎難易程度的一項指標，主要指單位體積的結石被粉碎至一定大小的顆粒時所耗能量的多少，易碎性好的結石所需能量相對較少，更容易被粉碎。反之，結石硬度越大，則粉碎結石所需要的能量就越多，易碎性差[8]。根據結石的CT 值可粗略估算結石的易碎性，相關研究表明，結石的平均CT 值越高，其硬度就越大，結石也就越難粉碎[9]，從而導致碎石效率降低，手術時間延長，增加手術風險及術后并發癥發生率。有研究表明，CT 值＞1 200Hu 時，氣壓彈道和傳統鈥激光對上尿路結石碎石時間有明顯差異，傳統鈥激光組雖然較氣壓彈道組碎石時間明顯減少，碎石成功率較氣壓彈道組高，但鈥激光碎石效率低，碎石時間增加，須加大能量進行碎石[10]。碎石時間增加無形中增加了術中感染及術后并發癥發生的風險，而加大能量一方面可能會放大傳統鈥激光碎石的過程中反作用效應，即結石后退現象，造成結石移位，這是傳統鈥激光碎石的常見難題，可能導致結石落入其它復雜腎盞，影響軟鏡尋找并碎石，而術中頻繁停頓重新定位光纖尖端與結石的位置，無形中又增加了手術時間；另一方面，由于鈥激光自身的光熱效應，增大功率時鈥激光的熱損傷也需注意，避免造成術中傷害。因此，輸尿管軟鏡所容納的200μm 傳統鈥激光光纖在粉碎CT 值＞1 200Hu 的結石時由于效率較低，碎石困難，導致結石粉末化程度低、術后排石率降低、手術時間延長、術后并發癥發生率升高。

新一代鈥激光摩西技術中，鈥激光以脈沖形式發射出去形成等離子體，并在水體中短暫形成氣泡腔，隨后氣泡腔會很快破裂，在整個生成到破裂的過程中存在時間不會超過1ms，從而形成短暫的分水現象，稱之為摩西效應[11]。通過這種效應，鈥激光摩西技術以雙脈沖的形式發射，利用第一個脈沖能量產生氣泡，氣泡隨即破裂產生分水效果，第二個脈沖能量則迅速穿過分水的通道直接作用于結石上[12]，減少了能量損耗，將結石充分霧霾化，提高了碎石排石效率，減少了二期手術。除此之外，傳統鈥激光碎石的結石移位問題通過雙脈沖的形式也得到了有效解決。在第一個脈沖中用小部分能量產生空泡分開水體，但初始小能量產生的空泡膨脹作用力也很小，結石不會被推開，當空泡塌縮后，會產生一股回拉力，剛好抵消了后續能量產生的推動力。因此，摩西技術可以做到原位碎石，結石不漂移不逃逸，縮短了手術時間，顯示出摩西技術的潛在優勢。相關研究指出，當應用摩西技術時，增加的碎石消融和減少的結石移位效果會使手術時間節約35%[13]。

根據研究結果顯示，常規組手術時間為（92.38± 8.24）min，明顯多于摩西組的（66.88±10.84）min，手術時間延長增加了手術風險，尤其在軟鏡碎石用人工注水法保持視野清晰的情況下，腎盂壓難以掌握及控制，術后發熱、感染機率增加。摩西組術后住院時間為（3.23±1.12）d，明顯少于常規組的（5.03±1.89）d，有助于減少患者住院費用及時間成本。摩西組結石清石率（90.00%）高于常規組（72.50%），結石的碎石霧霾化促進了術后結石清石率的提高，減少了患者軟鏡術后的排石負擔。兩組患者術后2h 白細胞計數＞10×109/L、PCT＞0.05ng/ml 有統計學差異，兩組CR ＞10mg/L、IL-6＞7pg/ml、體溫≥38.0℃、SIRS 雖無統計學差異，但摩西組均低于常規組，綜合來看兩組手術對術后患者機體的影響無明顯差異。綜上，摩西技術120W 鈥激光平臺在直徑1.5～3cm 的高CT 值腎結石的診治中有效性較傳統鈥激光平臺有一定優異性。

綜上所述，輸尿管軟鏡已成為治療腎結石的主要方式和手段之一，但對于高CT 值腎結石的治療，現有常用的鈥激光平臺限制了其在CT 值＞1 200Hu 腎結石治療中的手術效果，而隨著摩西技術鈥激光平臺臨床應用的逐步開展，將有助于進一步研究其在較大腎結石中的治療效果。雖然摩西效應在30 多年前的激光功能研究中已經被提到并描述過，但直到最近，隨著摩西技術的推廣，它才開始重新得到一些關注，但其臨床效果仍在探索中[14，15]。本研究限于樣本量較少、未做進一步跟蹤隨訪、且僅為單中心研究及初步學習應用，且術后清石率受術后輔助排石技術影響，在有效性方面，目前也大量缺乏已發表的臨床比較研究，因此不允許得出使用摩西技術相對于標準鈥激光的臨床優勢的任何絕對結論，期待今后開展進一步相關研究。