右美托咪定對(duì)吸毒產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后戒斷癥狀的影響

向 軍陳 煒楊新妹曾昭河劉亮兵羅惠蓮

（1.廣東省惠州市第二婦幼保健院，廣東惠州516001；2.廣東省惠州市第三人民醫(yī)院麻醉科，廣東惠州516002）

吸毒是嚴(yán)重威脅人類健康的醫(yī)學(xué)問題和社會(huì)問題，并且已經(jīng)滲透到社會(huì)的各個(gè)階層。孕婦吸毒也不在少數(shù)，一旦毒癮發(fā)作，會(huì)不惜一切代價(jià)得到毒品，甚至可能引發(fā)傷害嬰兒的事件；另外，吸毒孕婦對(duì)疼痛耐受性差，分娩過程中的宮縮痛和手術(shù)后的術(shù)后痛均會(huì)引起患者較大情緒反應(yīng)，無法配合各種醫(yī)療檢查和操作，甚至?xí)?duì)醫(yī)護(hù)人員及家屬造成傷害，因此圍術(shù)期應(yīng)嚴(yán)密看護(hù)。絕大多數(shù)毒品可通過胎盤血而輸送給胎兒，因此毒品的成癮可殃及母、嬰兩代人。

右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）是一種新型的高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)活性、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，此外，還具有止涎、抗寒戰(zhàn)和利尿等作用[1]。Mueller等[2]一項(xiàng)隨機(jī)雙盲實(shí)驗(yàn)的研究表明，右美托咪定可以作為酒精戒斷綜合征的輔助用藥。本研究觀察靜脈輸注右美托咪定，對(duì)吸毒產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后戒斷癥狀的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：將惠州市第二婦幼保健院和惠州市第三人民醫(yī)院2015至2017年入院前3個(gè)月內(nèi)有毒品吸食史的孕產(chǎn)婦70例隨機(jī)分成兩組，每組35例，患者簽署椎管內(nèi)麻醉同意書后，接心電監(jiān)護(hù)儀，低流量吸氧，在L2-3間隙行腰硬聯(lián)合麻醉（選擇全身麻醉者，排除本研究）。兩組產(chǎn)婦年齡18～45歲，體重45～92kg，身高 145～176cm，無明顯的麻醉禁忌癥，心血管功能和肝腎功能均在代償范圍內(nèi)。

1.2 麻醉方法：常規(guī)消毒鋪巾，麻醉穿刺成功后，在蛛網(wǎng)膜下腔給予1%鹽酸羅派卡因注射液1.2mL，拔出腰麻針，在硬膜外腔留置并固定帶鋼絲的硬膜外導(dǎo)管，以備術(shù)后鎮(zhèn)痛使用。術(shù)中麻醉平面控制在T6-S5，若麻醉阻滯不全，可在硬膜外給予1%鹽酸羅派卡因注射液，加強(qiáng)麻醉效果。待剖宮產(chǎn)取出胎兒后，觀察組立即靜脈輸注右美托咪定0.5μg/（kg·h），視耐受情況調(diào)節(jié)，每日1次，每次總量為0.2mg；對(duì)照組產(chǎn)婦：術(shù)后3h開始給予美沙酮替代治療，每次口服美沙酮15mg，每日2次。兩組產(chǎn)婦術(shù)后若出現(xiàn)了戒斷癥狀，則靜脈給予美沙酮5～10mg，視產(chǎn)婦情況調(diào)節(jié)美沙酮用量。手術(shù)結(jié)束前15min，連接鎮(zhèn)痛泵。術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛泵藥液為0.15%羅哌卡因（含嗎啡5mg）共100mL，設(shè)定為：背景劑量2mL/h，追加劑量為3mL/次，設(shè)定時(shí)間為15min。兩組產(chǎn)婦術(shù)后均需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，防止戒斷癥狀出現(xiàn)后，患者自殘或傷害他人的事件發(fā)生。心率下降可以用阿托品對(duì)癥治療。住院5～7d，患者拆線后，若戒斷癥狀較重，家屬同意后，轉(zhuǎn)入專門的戒毒機(jī)構(gòu)，繼續(xù)治療。新生兒暫時(shí)和母親分開護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)：鎮(zhèn)痛效果：采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)產(chǎn)婦靜息時(shí)和按壓宮底時(shí)的鎮(zhèn)痛效果，0分完全無痛，10分疼痛難忍，≤3分為優(yōu)良，＞5分為差。觀察兩組產(chǎn)婦術(shù)畢即刻、術(shù)后6h、12h、24h、48h鎮(zhèn)痛效果；觀察兩組產(chǎn)婦戒斷癥狀出現(xiàn)的次數(shù)，嚴(yán)重程度，再次使用美沙酮的情況等；監(jiān)測兩組患者術(shù)畢、術(shù)后第二日、第三日、第四日上午9時(shí)血中皮質(zhì)醇和兒茶酚胺類物質(zhì)的濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析：統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，同一組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況：兩組產(chǎn)婦的年齡、身高、體重均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 鎮(zhèn)痛效果：觀察組產(chǎn)婦在術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的靜息VAS評(píng)分與對(duì)照組相比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；兩組靜息VAS評(píng)分均小于3分，鎮(zhèn)痛效果較好；而對(duì)照組產(chǎn)婦，在術(shù)后6h、12h、24h、48h時(shí)按壓時(shí)的VAS評(píng)分顯著高于觀察組（P＜0.01）。觀察組產(chǎn)婦術(shù)后48h的bolus的次數(shù)為（1.5±0.4）次，而對(duì)照組為（2.8±1.2）次，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），詳見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦術(shù)后靜息VAS評(píng)分和BCS評(píng)分的比較 （±s）

表1 兩組產(chǎn)婦術(shù)后靜息VAS評(píng)分和BCS評(píng)分的比較 （±s）

注：與對(duì)照組比，*P＜0.05，**P＜0.01；與術(shù)畢即刻相比，＃P＜0.05，＃＃P＜0.01

觀察項(xiàng)目 組別 術(shù)畢即刻 術(shù)后6h 術(shù)后12h靜息VAS 觀察組 1.22±0.42 1.98±0.6＃＃ 2.2±0.47＃＃對(duì)照組 1.35±0.51 1.88±0.49＃＃ 2.25±0.55＃＃按壓VAS 觀察組 1.63±0.62 3.1±0.51＃＃ 3.9±0.45＃＃對(duì)照組 1.71±0.46 4.08±0.43＊＊＃＃ 5.03±0.55＊＊＃＃術(shù)后24h 2.07±0.6＃＃2.13±0.36＃＃4.2±0.47＊＊5.12±0.36＊＊＃＃術(shù)后48h 2.89±0.49＃＃2.99±0.64＃＃4.73±0.50＊＊5.38±0.49＊＊＃＃

2.3 并發(fā)癥比較：右美托咪啶可以有效預(yù)防術(shù)中、術(shù)后寒戰(zhàn)、降低惡心嘔吐機(jī)率、減輕戒斷癥狀，減少使用美沙酮的人數(shù)，但是副作用是口干，詳見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的比較

2.4 兩組血兒茶酚氨（CA）濃度及血皮質(zhì)醇（Cor）濃度的變化：觀察組兒茶酚胺濃度在T1—T4各個(gè)時(shí)點(diǎn)均低于對(duì)照組（P＜0.01），而兩組 T2、T3、T4 與T1相比則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者皮質(zhì)醇濃度，在T1—T4各個(gè)時(shí)點(diǎn)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與 T1相比，兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），并呈現(xiàn)逐漸下降趨勢，詳見表3。

表3 兩組血兒茶酚氨（CA）濃度及血皮質(zhì)醇（Cor）濃度的變化 （±s）

表3 兩組血兒茶酚氨（CA）濃度及血皮質(zhì)醇（Cor）濃度的變化 （±s）

注：與對(duì)照組比，＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；與術(shù)畢即刻相比，＃P＜0.05，＃＃P＜0.01

觀察項(xiàng)目 組別 術(shù)畢即刻（T1） 術(shù)后第二日（T2）術(shù)后第三日（T3）術(shù)后第四日（T4）CA濃度（mmol/L）觀察組 0.89±0.02＊＊ 0.88±0.05＊＊ 0.90±0.03＊＊ 0.90±0.04＊＊對(duì)照組 0.96±0.04 0.94±0.04 0.95±0.03 0.98±0.02 Cor濃度（nmol/L）觀察組 485±48 388±76＃＃ 197±38＃＃ 166±53＃＃對(duì)照組 499±51 378±44＃＃ 208±59＃＃ 170±36＃＃

3 討論

隨著醫(yī)藥生物技術(shù)的發(fā)展，人們對(duì)藥物濫用、依賴和成癮問題有了更深入的認(rèn)識(shí)，也對(duì)其治療提出了新的理論與方法。目前，毒品成癮和戒斷癥狀已知有涉及多巴胺（DA）、阿片肽、γ-氨基丁酸（GABA）能系統(tǒng)[8]等三個(gè)主要的神經(jīng)調(diào)控機(jī)制。毒品作用于阿片受體后增加興奮性遞質(zhì)的釋放，減少了某些抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，產(chǎn)生欣快感；并造成一些受體的上調(diào)或下調(diào)，加劇了神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能紊亂。

本研究結(jié)果顯示靜脈輸注右美托咪啶可以顯著降低兒茶酚胺的濃度，但是對(duì)皮質(zhì)醇濃度的影響對(duì)照組同觀察組一樣，血中皮質(zhì)醇濃度呈逐漸下降趨勢，說明右美托咪啶和美沙酮均可以與鎮(zhèn)痛泵中的局麻藥起協(xié)同作用，較好的控制產(chǎn)婦術(shù)后的切口痛和宮縮痛，降低產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)，增加術(shù)后的舒適度。

本研究表明，Dex不同于其他的鎮(zhèn)靜劑，它能保證呼吸穩(wěn)定而不引起通氣障礙，當(dāng)連續(xù)注射時(shí)，能保持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定。Dex也可以減少術(shù)后患者的顫抖，其副作用之一是口干，在目前的臨床應(yīng)用中，Dex即被認(rèn)為是一種有效的、安全的輔藥，又已成為一種有效的治療劑。

綜上所述，在圍手術(shù)期使用右美托咪定，可以減輕吸毒孕產(chǎn)婦的戒斷癥狀，減少兒茶酚胺類物質(zhì)的釋放，降低應(yīng)激反應(yīng)；并能減少阿片類藥物的用量和使用次數(shù)，幫助孕產(chǎn)婦戒毒，使其回歸社會(huì)，利于母嬰的身體和心理健康。