血栓彈力圖在凝血功能檢測中的應用研究進展

徐亞敏 林正明 陳玲

[摘要]血小板聚集是血小板參與止血和血栓形成過程的重要生理特性。血小板聚集功能的測定對臨床診斷血栓前狀態、血栓性疾病及監測抗血小板藥物治療有重要意義。血栓彈力圖檢測僅使用患者微量全血，可動態監測整個凝血過程，檢測原理與傳統凝血功能檢驗不同，其是一種能整體評估凝血和纖溶動態過程的檢測方法。可對纖維蛋白凝塊的形成速度、溶解狀態、堅固度、穩定性、彈力度及凝血因子（纖維蛋白原、血小板數量和功能）等因素進行全面評價。當前，血栓彈力圖在臨床上越來越廣泛地被應用。本文就血栓彈力圖在凝血功能檢測中的應用研究進展進行綜述。

[關鍵詞]血栓彈力圖;凝血功能檢測;研究進展;適應證

[中圖分類號] R457.1 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2020）6（b）-0029-04

[Abstract] Platelet aggregation is an important physiological characteristic of platelets involved in hemostasis and thrombosis. The determination of platelet aggregation function is of great significance for the clinical diagnosis of prethrombotic state， thrombotic diseases and monitoring of antiplatelet drugs. The thrombelastogram test uses only a small amount of whole blood of the patient， and can dynamically monitor the entire coagulation process. The detection principle is different from the traditional coagulation function test， which is a detection method that can evaluate the dynamic process of coagulation and fibrinolysis as a whole. It can comprehensively evaluate the factors such as the formation speed， dissolution state， firmness， stability， elasticity and coagulation factors （fibrinogen， platelet counts and function） of fibrin clot. At present，thrombelastogram has been widely used in clinical practice. This paper reviews the research progress on the application of thrombelastogram in coagulation function test.

[Key words] Thrombelastogram; Coagulation function test; Research progress; Indications

肝臟是機體極為重要的代謝器官之一，也是提供合成、降解促凝以及抗凝物質一個重要場所，在保證機體凝血以及抗凝功能的穩定性中起到十分重要的作用[1]。凝血功能在疾病的診斷、預防、治療及輸血等方面均有著較為重要的作用[2]。其是指血液從流動狀態轉變為不流動的凝膠狀態的一種能力，本質上是機體的血管在遭受損傷時，內部的凝血因子會按一定的次序被激活產生凝血酶，使得血漿中的纖維蛋白原從可溶性轉變為不溶性的纖維蛋白，從而使得血液產生凝固效應。既往采取的是常規凝血功能檢查，受到受血者狀態、標本采集后放置時間與處理、抗凝劑與試劑、儀器設備等多方面因素的影響，檢測具有一定的局限性[3]。當前血栓彈力圖僅使用患者微量全血，便能夠動態監測整個凝血過程，檢測原理與傳統凝血功能檢驗不同，可準確地反映體內凝血和纖溶的真實動態過程，檢測結果更接近體內凝血反應的發生與發展[4]。基于此，本文從常規凝血檢查、血栓彈力圖介紹、血管彈力圖應用現狀3個方面進行綜述。

1常規凝血檢查

凝血屬于檢驗科臨床檢查項目之一，歸屬于血栓性疾病檢查。為入院前、術前必查項目，也是血栓前檢查項目及口服抗凝藥物患者臨床監控手段。該檢查中主要項目有血漿凝血酶原時間（PT）、國際化正常比值（INR）、活化的部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、凝血酶時間（TT）、D-二聚體（D-D）、抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）、以及FIB降解產物（FDP）等。通過對上述指標進行分析，能夠較為準確地判斷患者是否存在高凝狀態、血栓形成風險率，其在疾病嚴重程度診斷方面也有一定的參考意義[5]。但在危急重癥且出現凝血功能障礙的患者中不適用，且對患者高凝狀態的檢出率遠遠低于血栓彈力圖，臨床應用具有一定的局限性[6]。

2血栓彈力圖介紹

2.1血栓彈力圖檢測原理

隨著凝血纖溶的進行，血液粘彈性隨之改變，血栓彈力測量技術則是通過連續監測凝血過程中血液粘彈性變化來研究凝血過程，通過數據處理，通過血栓彈力儀描繪出的特殊圖形，生成血栓彈力圖[7]。彈力儀的主要部件：自動調節恒溫（37℃）的不銹鋼盛血杯，插入杯中的不銹鋼的小圓柱體及可連接圓柱體的傳感器。盛血杯安置在能以4°45′角度來回轉動的反應池上，杯壁與圓柱體中間容放血液。當血液標本呈液態時，杯的來回轉動不能帶動圓柱體，通過傳感器反映到描圖紙上的信號是一條直線，當血液開始凝固時，杯與圓柱體之間因纖維蛋白黏附性而產生阻力，杯的轉動帶動圓柱體同時運動，隨著纖維蛋白的增加阻力也不斷增大，杯帶動圓柱體的運動也隨之變化，此信號通過傳感器描繪到描圖紙上形成特有的血栓彈力圖[8]。

2.2血栓彈力圖檢測指標

目前血栓彈力圖均用血栓彈力圖儀進行檢測，血栓彈力圖的主要指標有以下幾種。①反應時間（R）：血樣置入血栓彈力圖儀開始到描記圖幅達到2 mm所需要的時間，反饋凝血因子活性;②凝固時間（K）：R時間終點至描記圖幅達到20 mm所需的時間;③血栓最大振幅（MA）：反映正在形成的血凝塊最大強度及血凝塊形成的穩定性，該參數反饋的是血小板活性，提示血小板功能亢進或減弱;④纖溶指數（LY30）：反饋FIB溶解速率;⑤凝血指數（CI）：反映出血樣的綜合凝血狀態，判斷處于低凝、正常還是高凝狀態[9]。

2.3血栓彈力圖檢測適應證

幫助手術患者術前、術中和術后評估凝血全貌，篩查各種凝血異常，判斷出血風險，指導輸血和用藥;鑒別診斷各種出血原因，指導低凝患者合理選擇相應的血液成分（血漿、冷沉淀或血小板）;鑒別診斷原發性纖維蛋白溶解亢進和繼發性FIB溶解亢進[10];使用各類抗血小板藥物患者的療效判斷，鑒別出血、再缺血原因;評估各類手術尤其是經皮冠狀動脈介入治療（PCI）、骨科、婦科、器官移植、冠脈搭橋術（CABG）、體外膜肺氧合（ECMO）、血管外科等術后的血栓發生風險。

3血栓彈力圖在凝血功能檢測中的應用現狀

3.1評估肝臟疾病患者的凝血功能

從很多角度來看，血栓彈力圖儀的很多參數值與凝血四項等常規凝血測量參數都是接近的，血栓彈力圖中的R值、K值、MA與和凝血四項中的APTT、PT、FIB存在著一定的相關性[11-12]。肝臟細胞能夠合成大量的凝血因子以及纖維蛋白溶解系統，肝臟疾病患者肝細胞被損害造成凝血因子減少，導致凝血以及抗凝機制紊亂，損害甚至打破抗凝-凝血平衡[13]。蘇艷麗等[14]在肝癌患者圍術期的凝血功能檢測中使用了血栓彈力圖以及常規凝血四項檢測，結果顯示，肝癌患者的血液絕大部分處于高凝的狀態，血栓彈力圖以及常規凝血四項均能夠高效地分析肝癌患者圍術期血液的高凝狀態，但是兩者比較，血栓彈力圖的分析敏感度更強。分析其原因主要是血栓彈力圖能夠以圖形的方式將從凝血開始到形成血凝塊以及纖維蛋白溶解的整個過程進行實時動態以及完整性的監測[15]。對凝血因子、FIB、血小板的集聚以及FIB溶解的各項功能進行全面地評估，與只能反映出某一階段凝血功能異常的常規凝血四項比較，更真實地反映出癌癥患者的凝血功能狀態，因而敏感性更強。

3.2評估腦卒中患者的凝血功能

血栓彈力圖在腦血管疾病中有著較為廣泛的使用，短暫性腦缺血發作的患者中有三成會發展為腦梗死[16]。腦梗死患者的腦部血管出現梗阻，在進行常規的血管內治療以及抗血小板治療的過程中凝血因子在血栓的清除過程中起到重要的作用，對凝血功能進行監測能夠有效反映出患者當前的血栓形成狀態，對治療效果以及腦部再出血風險的判定均有一定的指導作用。梁春陽等[17]在研究對腦梗死使用血栓彈力圖進行凝血功能檢測，指出其在判斷腦出血發生風險方面較常規凝血四項檢測更有優勢，但是在判斷早期神經功能惡化方面敏感性不強。朱馳等[18]在進行急性腦梗死患者早期凝血功能改變、預測抗栓治療后短期預后的研究中指出，血栓彈力圖較常規凝血四項試驗更具靈敏性和全面性。主要是因為常規的凝血四項檢查能單獨反映出內源以及外源性凝血旁路系統的情況，但是在檢測過程中會受到外部環境的影響，不能準確真實反映出凝血功能的平衡狀態，故對腦出血風險的預測性不佳。但是血栓彈力圖能夠對人體內環境下的凝血以及纖溶系統進行逼真的模擬，對凝血開始以及血凝塊形成的整個過程都能進行直觀地反映;血栓彈力圖能提供詳實的血小板功能、凝血因子活性以及纖維蛋白溶解的信息，結果不會被外在環境影響，對患者治療預后以及腦出血風險性具有較靈敏與快捷的預測價值[19-20]。

3.3評估孕婦的凝血功能

孕產婦在生產的過程中，凝血功能的好壞與其在妊娠期內大出血的發生風險有著密切的關系，故凝血功能在孕產婦的預后改善中尤為重要。陽建伶等[21]在孕產婦中使用血栓彈力圖檢測其凝血功能變化情況，結果顯示，血栓彈力圖可以對孕產婦的凝血功能進行動態且全面地觀測，根據監測到的指標采取相應的措施，對孕產婦凝血功能進行科學合理的糾正，在降低手術風險方面具有十分重要的臨床意義。血栓彈力圖在糾正危重孕產婦凝血功能方面有著較為精確的優勢，一部分孕產婦會出現血小板數量正常但血小板功能改變的情況，此時常規凝血四項檢查對血小板功能狀態不能進行準確地判斷，但是血栓彈力圖能夠根據其FIB溶解狀態予以判斷[22]。在保證促凝效果的前提下降低血小板過量造成的血栓風險，保證輸血安全[23]。同時血栓彈力圖使用全血進行檢測，可以呈現出凝血物質激活以及血塊溶解等過程，能為輸注血液提供準確的參考。在較短的時間內就能實現動態凝血過程描記，時效性較好，避免出現輸血滯后以及血制品管理不當等情況[24-25]。

4血栓彈力圖缺陷

血栓彈力圖是一項體外檢測項目，因此檢測環境與機體實際環境仍有差別。其雖然能反映凝血因子與血小板間的相互作用，卻不能模擬血管內皮細胞等血管壁相關因素對凝血過程的影響，與患者真實情況有差別。同時血栓彈力圖對機體整體凝血功能進行檢測，但有時不能用于區分某一凝血過程的異常，無法監測因血小板和血管內皮作用引起凝血功能障礙的問題，如MA異常代表血小板或FIB異常，但其可能是質或量缺陷，血栓彈力圖指標無法鑒別。此外，血栓彈力圖臨床操作指導也存在閾值不明確、無統一參考范圍等情況[26]。

5小結

血栓彈力圖能夠有效監測凝血因子活性、血小板功能、凝血強度及纖維蛋白降解，可有效反映待檢者凝血功能異常的凝血全貌，從而準確地判斷檢測者的凝血狀況，在指導臨床診斷以及治療的過程中發揮良好的價值。當前，血栓彈力圖在癌癥疾病（肝癌、乳腺癌、胃癌）、血栓性疾病（腦卒中、動靜脈血栓）、血小板異常性疾病（孕產婦原發性和繼發性血小板減少癥）、凝血因子缺陷性疾病及纖溶亢進性疾病中均能較好地檢測其凝血功能。血栓彈力圖可以為臨床提供更為敏感、準確的凝血功能評估，在診斷、治療以及風險預測方面能夠提供科學、準確的指導依據。因此，隨著血栓彈力圖技術的不斷發展與成熟，在凝血功能的檢測中會發揮更好的作用。

[參考文獻]

[1]Saner FH，Kirchner C.Monitoring and treatment of coagulation disorders in end-stage liver disease[J].Visc Med，2016， 32（4）：241-248.

[2]徐文心，朱曉光，李梅芳，等.血栓彈力圖對創傷性凝血病患者診斷和輸血治療的研究[J].中華急診醫學雜志，2019， 28（4）：504-509.

[3]曹國鈞.血液標本不同離心時間對凝血四項實際檢測值影響的研究[J].臨床醫學研究與實踐，2016，1（16）：152.

[4]孫存杰，趙暉.血栓彈力圖的臨床應用進展[J].中華急診醫學雜志，2016，25（2）：245-250.

[5]孟英，劉寧，薛冰蓉，等.應用凝血標志物診斷創傷骨科術后靜脈血栓形成的病例對照研究[J].中華檢驗醫學雜志，2016，39（10）：751-755.

[6]鄒海軍，陳晨，李天星.血栓彈力圖在急診顱腦損傷患者凝血功能障礙及病情程度判斷中的應用價值[J].中國當代醫藥，2019，26（15）：8-12.

[7]孫海旋.血栓彈力測試關鍵技術的研究[D].北京：中國科學院大學，2016.

[8]牟瓊瑤，周奇，劉盛雄.基于頻域分析方法的血栓彈力圖凝固過程分析[J].中國醫學物理學雜志，2017，34（12）：1273-1279.

[9]劉磊，鄭山根.血栓彈力圖監測肝衰竭患者凝血功能的臨床研究進展[J].解放軍預防醫學雜志，2019，37（3）：187-189.

[10]王學鋒.血栓彈力圖的臨床應用評價[J].臨床檢驗雜志，2017，35（12）：887-891.

[11]馬品.血栓彈力圖和凝血四項評價患者凝血功能對比[J].中國衛生標準管理，2016，7（16）：148-149.

[12]武紅霞.惡性腫瘤患者血栓彈力圖與常規凝血試驗的相關性研究及臨床應用[D].太原：山西醫科大學，2016.

[13]Laubham M，Kallwitz E.Coagulation in chronic liver disease and the use of prothrombin complex concentrate for an emergent procedure：a case report and review of literature[J].J Community Hosp Intern Med Perspect，2018，8（3）：138-141.

[14]蘇艷麗，馮軍.血栓彈力圖和常規凝血四項檢測在評估肝癌患者圍術期凝血功能中的應用研究[J].陜西醫學雜志，2019，48（7）：846-849.

[15]石海燕，孫光，閆長霞.血栓彈力圖與常規凝血檢測指導臨床輸血的相關性分析[J].中國衛生檢驗雜志，2018，28（24）：3063-3064.

[16]Gupta A，Giambrone AE，Gialdini G，et al.Silent brain infarction andrisk of future stroke：a systematic review and meta-analysis[J].Stroke，2016，47（3）：719-725.