法經(jīng)濟(jì)學(xué)視野下的當(dāng)代中國(guó)醫(yī)療供給側(cè)體制需求分析

余華 余麗 黎樺

摘要：基于經(jīng)濟(jì)學(xué)、心理學(xué)、哲學(xué)、法學(xué)的不同層面的需求研究，文章提出的需求理論以需求層次性和需求流動(dòng)性為兩大主干體系，并繪制了不同層次需求相互流動(dòng)的圖譜，其基本發(fā)展脈絡(luò)是個(gè)人高層次需求—個(gè)人低層次需求—社會(huì)需求—社會(huì)供給—供給黏性，成為研究醫(yī)療需求問(wèn)題的指導(dǎo)思想。文章還將需求理論直接引入醫(yī)療問(wèn)題中，建立起系統(tǒng)的醫(yī)療需求結(jié)構(gòu)及其流動(dòng)性分析框架。為實(shí)現(xiàn)社會(huì)不同條件下的醫(yī)療需求，筆者在與首倡者湖北省委的胡立強(qiáng)同志溝通的基礎(chǔ)上， 首次系統(tǒng)地完善了“萬(wàn)有需求論”，并提出了相應(yīng)的對(duì)策與思路。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療需求;萬(wàn)有需求論;法經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

“需求”一詞的漢語(yǔ)內(nèi)涵為“需要、要求、索取”，但是，除了一般的日常語(yǔ)境外，需求一詞更具備豐富的學(xué)術(shù)意蘊(yùn)，需求理論正是建立在這些內(nèi)容之上。在經(jīng)濟(jì)學(xué)層面對(duì)需求理論的研究主要揭示出一個(gè)結(jié)論，即市場(chǎng)通常是資源配置的有效方式。在大多數(shù)的自由競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)體系下，商品供給的過(guò)剩或短缺都會(huì)因?yàn)閮r(jià)格機(jī)制的自發(fā)調(diào)整而僅在短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮作用，價(jià)格最終要變動(dòng)到其均衡狀態(tài)之下，從而實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置。在心理學(xué)層面的需求理論，最為知名的莫過(guò)于馬斯洛的需求層次理論。馬斯洛把人的需求劃分為五個(gè)層次，即生理需求、安全需求、感情需求、尊重需求和自我實(shí)現(xiàn)的需求。馬斯洛認(rèn)為，在非例外的情況下人的五個(gè)層次需求像階梯一樣從低到高排列，在前一層次的需求得以滿足后，后一層次的需求才開(kāi)始產(chǎn)生或增多;如果前一層次的需求未能得到滿足，則對(duì)后續(xù)層次的需求來(lái)說(shuō)，前一層次的需求便會(huì)構(gòu)成“迫切需求”，進(jìn)而成為人在行動(dòng)時(shí)的主要心理控制因素。馬克思主義哲學(xué)層面的需求理論衍生出了個(gè)人需求與社會(huì)需求的辯證統(tǒng)一：個(gè)人需求構(gòu)成了對(duì)社會(huì)穩(wěn)定、社會(huì)和諧的深層次驅(qū)動(dòng)，這種驅(qū)動(dòng)主要是通過(guò)社會(huì)公共需求的衍生和滿足來(lái)實(shí)現(xiàn)的。在經(jīng)濟(jì)不夠發(fā)達(dá)的原始社會(huì)，由于個(gè)人需求僅停留在溫飽、安全、血緣繁衍等低層次階段（類似于馬斯洛需求理論的前三層次），社會(huì)需求僅是無(wú)數(shù)個(gè)個(gè)人需求的簡(jiǎn)單加總。但伴隨著社會(huì)發(fā)展，個(gè)人需求開(kāi)始得以深層次發(fā)展，私益的擴(kuò)張開(kāi)始有了有害社會(huì)公共利益的可能，私人利益與公共利益發(fā)生了劇烈的矛盾沖突，“公共利益才以國(guó)家的姿態(tài)、即以‘虛幻共同體的形式調(diào)節(jié)兩者矛盾，防止矛盾沖突……國(guó)家在多大程度上認(rèn)知并實(shí)現(xiàn)社會(huì)的‘公共需要、‘公共利益，決定并影響著一個(gè)社會(huì)穩(wěn)定、和諧的程度。”在法學(xué)層面，并不存在一個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男枨蟾拍睿@并不意味著對(duì)需求問(wèn)題的研究淡出法學(xué)家視野。私法與公法的二元化劃分是法學(xué)研究的代表性思維，按照這種邏輯，人的需求也可以做出類似于哲學(xué)層面“個(gè)人需求”和“社會(huì)需求”層面的劃分。私法層面的需求通常指代私益性需求，其哲學(xué)基礎(chǔ)為自由主義;而公法層面的需求則通常意味著社會(huì)集體的公益性需求，其哲學(xué)基礎(chǔ)為家長(zhǎng)主義。為了滿足集體和公眾利益，必須訴諸于必要的規(guī)制。

一、中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生供給體制存在的問(wèn)題和成因

我國(guó)目前醫(yī)療衛(wèi)生供給體制存在的核心問(wèn)題是，未能真正促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療服務(wù)供給的高效率和公平性，進(jìn)而使我國(guó)的醫(yī)療資源配置法律制度呈現(xiàn)出一種較低水平的狀態(tài)，有礙公眾醫(yī)療需求的滿足。我國(guó)當(dāng)前在醫(yī)療需求滿足上的不充分，直接影響了社會(huì)公眾的“健康公平”問(wèn)題，它是“所有社會(huì)成員均有機(jī)會(huì)獲得盡可能高的健康水平，這是人類的基本權(quán)利”。對(duì)于此問(wèn)題，早有學(xué)者進(jìn)行過(guò)研究，其從縱向角度將我國(guó)目前的衛(wèi)生供給體制各環(huán)節(jié)進(jìn)行研究，認(rèn)為目前的衛(wèi)生供給體制同時(shí)存在事前階段的“衛(wèi)生服務(wù)籌資不公平”、事中階段的“衛(wèi)生服務(wù)提供不公平”和事后階段的“衛(wèi)生服務(wù)利用不公平”。而筆者更傾向于從橫向角度研究此問(wèn)題，即偏重于關(guān)注我國(guó)目前衛(wèi)生供給體制的空間供給不均衡問(wèn)題。這主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：

一是為由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度所導(dǎo)致的東、中、西部之間的衛(wèi)生供給條件和水平存在的差距。早在2003年，中國(guó)科學(xué)院李日邦等人即已做過(guò)除港澳臺(tái)地區(qū)以外中國(guó)31個(gè)省級(jí)行政單位的健康相關(guān)指標(biāo)研究。根據(jù)該次研究的成果，全國(guó)平均公民健康指數(shù)為36.08，但各地區(qū)發(fā)展極不均衡，可以被劃為五個(gè)不同的等區(qū)，其中最好的是北京，健康指數(shù)為60.15;最差的是西藏，健康指數(shù)僅為10.44，大城市和東南沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)和西部經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)居民的健康水平存在較大區(qū)域差異。

二是由勞動(dòng)社會(huì)保障體制的城鄉(xiāng)二元化導(dǎo)致的衛(wèi)生供給條件和水平的城鄉(xiāng)不均衡。醫(yī)療供給體制本身是一國(guó)社會(huì)保障體制的重要一環(huán)，成熟的社會(huì)保障法律制度通常由社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救助、社會(huì)福利和社會(huì)優(yōu)撫四類法律制度構(gòu)成，而醫(yī)療服務(wù)供給通常是社會(huì)保險(xiǎn)法律制度中最重要的一環(huán)。目前，這種差距體現(xiàn)得尤為明顯：對(duì)城市醫(yī)療供給服務(wù)來(lái)說(shuō)，其由勞動(dòng)和社會(huì)保障部統(tǒng)一管理，社保基金由其統(tǒng)一運(yùn)作，支出比例較高;而對(duì)農(nóng)村醫(yī)療供給服務(wù)來(lái)說(shuō)，則分散在多個(gè)部門進(jìn)行分別管理，基金的管理和運(yùn)作也多統(tǒng)籌自地方政府，支出比例也較低。

二、中國(guó)醫(yī)療供給體制改進(jìn)的制度規(guī)劃與策略

對(duì)中國(guó)當(dāng)前醫(yī)療供給體制的分析，折射出一個(gè)不可否認(rèn)的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題：中國(guó)醫(yī)療供給體制并不適應(yīng)我國(guó)醫(yī)療需求的滿足，有必要從醫(yī)療供給體制改進(jìn)的角度做出制度規(guī)劃，進(jìn)一步提高醫(yī)療需求的滿足能力。

（一）中國(guó)醫(yī)療供給體制改進(jìn)的目標(biāo)定位：提高醫(yī)療需求滿足能力

整體來(lái)說(shuō)，對(duì)于發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)，尤其是歐洲等建立了“從搖籃到墳?zāi)埂钡母吒＠鐣?huì)的國(guó)家，現(xiàn)階段應(yīng)當(dāng)主要防范醫(yī)療供給水平過(guò)高所產(chǎn)生的財(cái)政性壓力。而對(duì)我國(guó)來(lái)說(shuō)，當(dāng)前衛(wèi)生供給體制和藥品供給體制所折射出的問(wèn)題均主要反應(yīng)了我國(guó)在醫(yī)療供給上存在的水平不夠高、平等性不夠強(qiáng)、效率不夠大的問(wèn)題，這主要是醫(yī)療需求滿足水平不夠的問(wèn)題，而非水平過(guò)高的問(wèn)題。因此，在可以預(yù)見(jiàn)的較長(zhǎng)一段歷史時(shí)期，應(yīng)當(dāng)把提高醫(yī)療需求滿足能力作為中國(guó)醫(yī)療供給體制改進(jìn)的整體指導(dǎo)目標(biāo)。

（二）中國(guó)衛(wèi)生供給體制改進(jìn)的制度規(guī)劃與策略

1. 改進(jìn)財(cái)政預(yù)算法律制度，消弭衛(wèi)生供給中的地區(qū)性差異。

我國(guó)衛(wèi)生供給體制中的地區(qū)性差異是由我國(guó)改革開(kāi)放以來(lái)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不均衡造成的，與中部和西部地區(qū)相比，東部地區(qū)先天的在經(jīng)濟(jì)發(fā)展上占據(jù)地利和政策優(yōu)勢(shì)，由此更好地帶動(dòng)了當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生供給水平。但是，為了確保政府在醫(yī)療健康公平上的責(zé)任，理應(yīng)通過(guò)財(cái)政預(yù)算法律制度的形式對(duì)這種地區(qū)的不均等性進(jìn)行改進(jìn)。這主要包括兩個(gè)方面：一是在衛(wèi)生供給預(yù)算編制方法上進(jìn)行改進(jìn)，向中西部地區(qū)有所傾斜;二是發(fā)揮財(cái)政轉(zhuǎn)移支付法律制度的作用，有效地消弭衛(wèi)生供給中的地區(qū)性差異。

在預(yù)算編制方面，過(guò)去我國(guó)的預(yù)算編制一直保持著增量預(yù)算的基本方式，即預(yù)算要綜合參考上一年預(yù)算執(zhí)行情況和本年度的收支預(yù)測(cè)進(jìn)行編制。這種預(yù)算編制方式的優(yōu)點(diǎn)在于，由于每一年度預(yù)算之編制系在參考上一年預(yù)算執(zhí)行情況的前提上制定的，因此預(yù)算的編制將有一個(gè)基本的框架和標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)算的編制成本將大為降低。但是，這種編制方式的卻會(huì)進(jìn)一步加劇地區(qū)間的不平等：增量預(yù)算的編制方式則會(huì)擴(kuò)大政府的道德風(fēng)險(xiǎn)，政府上一年貫徹于預(yù)算中的不恰當(dāng)利益訴求得以以“基數(shù)”的方式繼續(xù)于下一年得以落實(shí)，長(zhǎng)此以往則導(dǎo)致惡性循環(huán)，不恰當(dāng)?shù)乃饺死嬖V求會(huì)越滾越大，最終導(dǎo)致預(yù)算的編制近乎完全無(wú)法反應(yīng)實(shí)質(zhì)財(cái)政需求。衛(wèi)生供給方面財(cái)政保障的區(qū)域差異會(huì)加大。

在財(cái)政轉(zhuǎn)移支付方面，目前我國(guó)的制度設(shè)計(jì)也不利于保證衛(wèi)生供給的區(qū)域均衡。目前我國(guó)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付主要由中央政府對(duì)地方政府的稅收返還;中央政府對(duì)地方的專項(xiàng)補(bǔ)助;體制性的轉(zhuǎn)移支付;財(cái)力性轉(zhuǎn)移支付四部分組成。目前的制度設(shè)計(jì)主要存在的問(wèn)題是：占據(jù)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付重要比例的稅收返還采用不科學(xué)的基數(shù)法，導(dǎo)致富者愈富、窮者愈窮，這加劇了地方之間的苦樂(lè)不均，另外，我國(guó)目前的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付整體規(guī)模偏小，無(wú)法在解決衛(wèi)生供給資源區(qū)域不均衡問(wèn)題上發(fā)揮有效的宏觀調(diào)控作用。未來(lái)應(yīng)當(dāng)出臺(tái)一部科學(xué)的《財(cái)政轉(zhuǎn)移支付法》，以科學(xué)的計(jì)算公式和轉(zhuǎn)移支付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)對(duì)區(qū)域資源不均衡問(wèn)題的回應(yīng)，為中西部地區(qū)公共衛(wèi)生供給的發(fā)展提供財(cái)力支持。

2. 建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療福利供給體制，消弭衛(wèi)生供給中的城鄉(xiāng)差異。

我國(guó)的社會(huì)保障制度目前存在巨大的城鄉(xiāng)分野現(xiàn)象，城市和農(nóng)村并未配置對(duì)等的社會(huì)保障，導(dǎo)致衛(wèi)生供給在農(nóng)村領(lǐng)域存在巨大缺陷和不足。之所以產(chǎn)生這一現(xiàn)象，是因?yàn)榕c城市醫(yī)療福利主要通過(guò)一個(gè)健全的社會(huì)保障法律制度供給相比，農(nóng)村卻主要依靠土地制度作為其社會(huì)保障的經(jīng)濟(jì)性支撐。改革開(kāi)放以來(lái)，自家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制確定以后，土地越來(lái)越承擔(dān)有社會(huì)保障的職能，農(nóng)民被牢牢束縛在土地上。為防止農(nóng)民因失地而失去基本的社會(huì)保障，土地產(chǎn)權(quán)之權(quán)能受到極大限制，如轉(zhuǎn)讓須符合極為嚴(yán)厲的條件、禁止設(shè)定抵押，等等。盡管此種制度設(shè)計(jì)可以防止農(nóng)民因失地而失去基本保障，但卻從根本上抑制了土地的財(cái)產(chǎn)功能，而有侵犯農(nóng)民消極自由之嫌。這種以土地為支撐的社會(huì)保障制度實(shí)際上是在轉(zhuǎn)嫁在農(nóng)村醫(yī)療供給方面的政府責(zé)任，以限制土地轉(zhuǎn)讓的形式攤平農(nóng)民在獲取醫(yī)療服務(wù)上資本能力的欠缺。因此，解決問(wèn)題的關(guān)鍵即在于破除農(nóng)地的社會(huì)保障功能，建立起完全脫離農(nóng)地的、城鄉(xiāng)一體的社會(huì)保障體系。

三、小結(jié)

當(dāng)前我國(guó)在城市社會(huì)保障制度和農(nóng)村社會(huì)保障制度的差距正是衛(wèi)生供給體制城鄉(xiāng)不均衡的體制性原因。在社會(huì)保障制度的“管理體制”一欄中，這種差距體現(xiàn)得尤為明顯：對(duì)城市醫(yī)療供給服務(wù)來(lái)說(shuō)，其由勞動(dòng)和社會(huì)保障部統(tǒng)一管理，社保基金由其統(tǒng)一運(yùn)作，支出比例較高;而對(duì)農(nóng)村醫(yī)療供給服務(wù)來(lái)說(shuō)，則分散在多個(gè)部門進(jìn)行分別管理，基金的管理和運(yùn)作也多統(tǒng)籌自地方政府，支出比例也較低。因此，必須從財(cái)政體制上根本改變這種城鄉(xiāng)嚴(yán)重不均衡的醫(yī)療福利供給體制，將農(nóng)村目前以土地為主的不健全的社會(huì)保障體系改變?yōu)榕c城市相同的高標(biāo)準(zhǔn)、高統(tǒng)籌的社會(huì)保障體系，農(nóng)村的醫(yī)療福利供給水平才有可能發(fā)生質(zhì)的改變。

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（作者單位：余華，中國(guó)地質(zhì)大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院;余麗、黎樺，湖北經(jīng)濟(jì)學(xué)院）