煤礦瓦斯事故不安全動作原因分類特征研究

向浩 王博

摘要：不安全動作是顯性事故的直接致因因素，位于事故鏈條中的近因位置.為便于探究事故深層次原因，為企業制定針對性的行為控制策略提供有效指導.因此，針對不安全動作分類特征進行系統化規律性的研究十分必要.為企業制定針對性的行為控制策略提供有效指導.因此，針對不安全動作分類特征進行系統化規律性的研究十分必要。

關鍵詞：瓦斯爆炸事故;不安全動作

煤與瓦斯突出發生原因比較復雜，受地應力、瓦斯壓力、煤的物理力學性質等因素的影響，也受采掘、打鉆、支護等人為擾動的影響。國內外學者在煤與瓦斯突出事故人為原因方面已做了大量的科學研究，但針對不安全動作具體表現形式的研究較少，或得到的不安全動作表達較為籠統、不具體，不便于煤礦企業參考用以糾正不安全動作。

一、研究框架構建

瓦斯事故的預防是一項系統工程，原因的探究需要堅實的理論支撐.將24Model理論作為研究框架構建的基礎，系統闡述研究思路.24Model是有效的事故預防行為控制方法，兼具靜態因果性和動態系統性.該理論以確切的組織事故為分析對象，定義不安全動作為引起當次事故或者對當次事故的發生有重要影響的動作，并給出了不安全動作分類方法.應用24Model研究瓦斯事故不安全動作分類特征需考慮事故信息提取的充分性及不安全動作辨識的有效性，還需注重對瓦斯事故成因因素的分析.因此，研究框架的主體結構涉及三個模塊，各模塊列舉具體分析要素。

二、研究框架說明

1.信息提取模塊

由于事故的無法復制性，事故信息的提取源主要涉及公開發布的事故調查報告，學術論文及相關評述資料等，獲取的基本信息作為統計規律探索的數據支持.事故基本信息可涉及時間和地域分布、企業經營性質、作業環境特征、事故成因因素等.成因因素的提取可根據事故類型的不同調整統計要素，瓦斯爆炸事故成因因素可包括瓦斯鑒定等級、點火源分類、瓦斯積聚類別等。

2.辨識統計模塊

（1）辨識范圍.事故組織內所有人員的不安全動作.②不安全動作統計.識別并提取事故中出現的不安全動作，對其進行統一命名，統計數量統計、頻次分布及計算風險值.分類特征模塊①動作性質分類為使分類更加清晰同時便于企業對違章行為的管理，將不安全動作進行分類。

3.注虛線框內動作分類可統一

按照不違章動作進行分類研究.該分類方式可有效地避免事故分析時可能產生的責任傾向性弊端.②人員類別分類根據不安全動作的發出者，將人員類別劃分為管理層人員和一線工人.一線工人根據《中華人民共和國工種分類目錄》按照工種進行具體分類③操作類型分類違章操作是指特定工種在具體工作崗位上為完成某項作業任務時發出的不安全動作，涉及具體的操作對象和工具.從不安全動作分類中提取違章操作，根據操作對象的不同確定具體操作類別，統一操作名稱。

4.分類特征展示

利用GephiO.9.2工具，對不同分類結果進行綜合可視化展示，突出分類特征關鍵因素3不安全動作原因分析事故致因“2-4”模型理論認為事故發生的直接原因包括不安全動作和不安全物態，不安全動作指引起當次事故或對當次事故發生有重要影響的動作。預防不安全動作的發生可以延遲甚至避免煤與瓦斯突出事故的發生。本文中不安全動作的分析范圍是“引起當次事故發生的動作”，“對當次事故發生有重要影響的動作”比較繁雜，將另文討論。通過對88起重特大煤與瓦斯突出事故的不安全動作原因進行統計分析，得到了12種引發瓦斯突出事故的不安全動作。依據動作內容的相似性將12種不安全動作歸為3大類（突出危險工作面作業、未及時支護、突出后未強化實施綜合防突措施）。引發事故的嚴重程度可以用造成事故的平均單次死亡人數表示，平均單次死亡人數為該動作引發事故的總死亡人數除以事故總起數。3類不安全動作中“突出危險工作面作業”所占比例最高，達到了94%，包含10種不同的表現形式：“未及時支護”次之，占所有不安全動作的5%。在12種不安全動作中，出現頻次較高的3種不安全動作由高到低依次為突出危險工作面放炮（41%）、突出危險工作面打鉆（15%）、突出危險工作面支護（11%）。對3類不安全動作進行原因分析可得到以下結論。（1）“突出危險工作面作業”主要指在工作面未執行有效的綜合防突措施或出現了明顯的突出預兆時，作業人員冒險進入該工作面作業。預防該類不安全動作，一要增加防突安全專業知識，使作業人員能主動識別工作環境中的風險，比如響煤炮、噴孔等突出預兆：二要提高員工安全意識，拒絕違章指揮，不進入未消除突出危險的工作面作業，發現隱患應立即停止作業、撤出作業地點并上報礦領導：三要養成良好的安全習慣，進入工作面確認作業地點已執行“四位一體”綜合防突措施并經效果檢驗有效地消除了突出危險性，確認出現突出預兆的工作面己采取措施處理突出預兆，確認周圍環境中瓦斯濃度在安全范圍內。（2）“未及時支護”的具體表現包括爆破后迎頭冒落2m多高，以后繼續發生小范圍冒落，未及時加強支護：在支架過程中沒有及時對上隅角、上幫煤壁進行護幫：拆棚開采時未及時護頂等。（3）“突出后未強化實施綜合防突措施”是指當次事故發生前已經發生過突出事故，礦井未采取任何措施而繼續生產，沒有任何擾動作業就發生了突出事故。礦井曾發生過突出事故說明采用的防突技術措施不完善，或者煤層和地質條件發生改變而現有防突技術措施不適用。第一類不安全動作中不同作業方式引發事故的頻次和嚴重程度也各不相同。按引發突出事故的頻次排序，放炮最高、抓挖機割煤最低。不同作業方式按引發突出事故的嚴重程度排序，采煤機割煤最高、抓挖機出煤最低。可以看出，“突出危險工作面采煤機割煤”引發重特大突出的次數不多，但嚴重程度最高，應嚴格遵守法律法規，避免在未消除突出危險性的工作面采煤機割煤：“突出危險工作面放炮”引發突出的危險性僅次于采煤機割煤，除了作業前應消除工作面突出危險性，還應按措施及規程規定的作業順序施工，不隨意變更爆破參數：“突出危險工作面風鎬落煤”引發突出的危險性居于第三位，屬于國家明令禁止的作業方式，相關監管部門應加強監督檢查，強制突出礦井淘汰風鎬落煤的作業方式：“突出危險工作面打鉆”包括在未消除突出危險的工作面打防突措施孔和打炮眼，鉆桿對煤體的振動效應極易誘發重特大瓦斯突出，且突出造成的嚴重程度排第四位，作業前應首先消除工作面突出危險性，然后嚴格按措施和規程要求施工鉆孔。

三、不安全動作相關法規特征研究

依據現行的煤礦安全生產法律法規、規章制度和標準規程，對以上分析得到的3類不安全動作違反的法律法規條款進行統計分析。一個不安全動作可能違反2個及以上法規條款，統計分析時按特別規定優于一般規定的基本原則，判斷不安全動作違反哪項法律法規：不同的不安全動作可能違反同一個法規條款時應累積統計。結果表明樣本事故的不安全動作原因均違反了相關安全生產法律法規。研究結果表明，我國安全生產法律法規體系已相當完善，但執行力度不夠，以至于出現大量違章不安全動作。因此除了煤礦安監部門應對轄區內的礦井加強安全監督監察，加大處罰力度，確保安全生產法律法規的有效貫徹執行，煤礦也應定期收集并識別國家、地方、行業相關法律法規以及集團公司等的其他要求，評估其在本煤礦的適用性，從而獲取最新的法律法規及其他要求，及時更新作業規程及相關安全技術措施，傳達給所有作業人員并嚴格執行。

四、結論

1.從基本信息采集，統計數據分析到特征規律展示的系統化研究過程，構建的多層級煤礦瓦斯事故不安全動作分類特征研究框架具有較好的適用性.后續研究的重點將集中于多類型事故的不安全動作分類特征研究，可通過調整具體統計要素，使得該框架具有普適性和通用性。

2.設定了四級不安全動作風險分級判定方法，風險值的大小可根據不安全動作發生頻率與平均單次死亡人數來確定.不安全動作類別及其與風險等級的對應關系.突出顯示瓦斯爆炸事故中違規生產與違章爆破類不安全動作的風險等級最高。

3.人員與具體操作之間的關聯性研究表明，局部通風機操作涉及的人員最多，高層管理人員及安全檢查人員與具體操作之間的關聯度最強.應用Gephi0.9.2工具實現了對不安全動作風險等級、人員類別、操作分類的特征描述。煤礦企業可應用分類展示結果有針對性的制定安全培訓內容，確定行為控制策略的優先級別。