朱瑩教授運用抑木培土法治療肝胃不和型胃脘痛臨證經驗

肖運婷 朱瑩

【摘 要】 胃脘痛是臨床常見脾胃病之一 ，中醫治療胃脘痛具有一定優勢。朱瑩教授認為胃脘痛病位雖然在胃，但與肝、脾密切相關，肝失疏泄，肝胃不和是胃脘痛重要病機，治療上以抑木培土為法，疏肝健脾、和胃止痛，以柴芍六君子湯加減治療肝胃不和型胃脘痛，取得良好療效。

【關鍵詞】 胃脘痛;柴芍六君子湯;名醫經驗;朱瑩

【中圖分類號】R256.33 ? 【文獻標志碼】 A ? ?【文章編號】1007-8517（2020）10-0085-02

胃脘痛是臨床較常見脾胃病之一，以胃脘近心窩處疼痛為主要特征，可伴隨上腹脹、反酸、嘈雜、納呆、惡心、嘔吐、噯氣等多種癥狀。慢性胃炎、消化性潰瘍、功能性消化不良等多種上消化道疾病均可見胃脘痛癥狀[1]。由于消化道特殊的解剖結構及生理功能，消化系統疾病的發生發展，可顯著受到心理、社會因素的影響[2]。一項流行病學研究顯示[3]，女性、中老年、腦力勞動者、受教育程度高的人群更易受負面情緒影響而誘發胃脘痛;人際（包括家庭）關系不和、工作勞累及緊張、競爭壓力大等常是胃脘痛的始發因素;怒、思、憂、悲等多種情緒均可誘發胃脘痛，并以怒為主。參考多項回顧性研究發現，慢性胃炎中肝胃不和型所占比例最高，為31.40%[4];胃潰瘍、十二指腸潰瘍中肝胃不和型所占比例分別為36.73%、36.57%[5];功能性消化不良中肝胃不和型約占27.1%[6]。可見，隨著社會的發展，社會壓力的增加，精神情志因素導致胃脘痛的患者占據很大比例，肝胃不和型也成為胃脘痛中較為常見的證型。朱瑩教授，系湖南中醫藥大學第一附屬醫院脾胃病知名專家，從事脾胃病臨床及科研工作30余年，對胃脘痛的診治有豐富的經驗。筆者有幸跟隨朱瑩教授門診侍診，受益匪淺，現將朱瑩教授以抑木培土法治療肝胃不和型胃脘痛的經驗總結如下。

1 病因病機

胃為“ 水谷之海”，處于中焦，主受納腐熟水谷，胃氣以降為順。肝為剛臟，性喜條達，主疏泄。脾胃的升降、脾運化功能及膽汁的正常分泌有賴于肝正常的疏泄。若肝的疏泄功能失常，如肝氣郁結或肝氣上逆，則阻礙脾胃氣機，使膽汁分泌失常，脾胃運化功能受損，胃失受納和降，導致胃脘疼痛、脹滿、納呆等癥;若胃氣上逆，則出現惡心、噯氣、反酸等癥。《諸病源候論.脾胃病諸候》中言：“脾胃二氣，相為表里，胃受谷而脾磨之，二氣平調，則谷化而能食”。脾與胃，二者在生理上密切相連，病理上也互相影響。若脾失健運，則可導致胃納不振、脘痞，若胃氣失和亦可導致脾運失常。如《雜病源流犀濁.胃痛》中言：“胃痛，邪干胃脘病也……惟肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也。”七情不暢，憂思惱怒，郁怒傷肝，肝失疏泄，橫逆犯脾胃，脾失健運，胃氣阻滯，使胃失和降，發為胃脘痛。若肝郁日久，久病不愈，則可化火傷陰、淤血內結，導致病情加重。朱瑩教授認為，胃脘痛病位雖然在胃，但與肝、脾密切相關，肝失疏泄，肝胃不和是胃脘痛的重要病機之一。

2 遣方用藥

脾胃共居中焦，脾主升，胃主降，二者相反相成，是人體臟腑氣機上下升降的樞紐。如《血證論·臟腑病機論》指出“木之性主乎疏泄。食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，則水谷乃化。設肝不能疏泄水谷，滲泄中滿之證在所難免。”由此可見，肝疏泄功能的正常，是脾胃升降相互協調的重要條件。肝屬木，脾胃屬土，怒傷肝，肝克脾，木旺克土，故本病可見胃脘脹滿疼痛、嘈雜、泛酸、脈弦等。又因“見肝之病，當先實脾”“土得木而達”。朱瑩教授根據其病機特點，常以抑木培土為法，疏肝健脾、和胃止痛，以柴芍六君子湯加減治療肝胃不和型胃脘痛。黨參、白術、茯苓、甘草四藥組成四君子湯以健脾益氣;柴胡苦辛微寒，入肝膽經，條達肝氣疏郁結，白芍酸甘，柔肝止痛，二者散中有收，合奏疏肝解郁柔肝止痛之功;陳皮苦辛溫，入脾經，擅理氣健脾，行脾胃氣滯，半夏辛溫，入脾胃經，擅降逆消痞，二者合用共奏健脾理氣，和胃降逆之功。在柴芍六君子湯的基礎上，加枳實、厚樸理氣消積，散痞除滿;蘇梗、香附、延胡索活血行氣止痛;合歡皮助疏肝解郁安神之功。臨證加減：反酸燒心者加瓦楞子、海螵蛸制酸止痛;噯氣頻者加旋復花、代赭石;若伴糜爛則加白芨;口干者加北沙參、麥冬;腹脹納呆者加麥芽、神曲健胃消食。

3 日常調攝

胃脘痛病因眾多，外邪犯胃、飲食所傷、情志和勞逸失調、 藥物損傷，或素體脾胃虛弱等因素均可引起胃脘痛[1]。情志所傷，先傷及所藏之臟，但最終會累及于脾胃，導致脾胃功能失調，誘發胃脘痛、吐酸、噯氣、腹痛等癥，因此情志因素在脾胃病的發生、發展過程中發揮著重要的作用[7]。如葉天士在《臨證指南醫案·木乘土》中言：“蓋肝為起病之源，胃為傳病之所 ”。隨著生物-心理-社會醫學模式及心身疾病概念的提出，心理因素逐漸受到各醫家的重視。朱瑩教授在門診治療胃脘痛的過程中，尤其重視患者情志的調節。針對肝氣郁結的患者，在投以柴胡、薄荷、合歡皮、佛手、郁金、香附等疏肝解郁藥的同時，常常加以言語引導，耐心勸解，助其解開心結。在安撫疏導的同時，鼓勵其積極參加鍛煉，如飯后散步、跳舞等活動分散注意力，往往事半功倍。此外，家人的理解與支持也是患者康復的關鍵，朱瑩教授除耐心勸解患者本人外，常對陪同的家屬也進行指導，使其理解、支持、關愛患者。此外，朱瑩教授常反復告誡患者注意飲食，飲食宜規律，進食適量，避免過飽，少食辛辣刺激食物并減少飲酒、吸煙，必要時先食粥養胃，待病情改善后再逐漸恢復正常飲食。若醫師治病，而患者不注意日常調護，則事倍功半且病情易反復，只有將治病和養病有機結合，才能減少病情復發，最終達到治病的目的。

4 驗案舉隅

周某，女，50歲。2018年4月10日初診，病情簡要：劍突下脹痛6年余，2018年1月于湘雅醫院行電子胃鏡檢查提示：非萎縮性胃炎（充血/滲出型），胃竇黏膜脫垂（輕度）。初診訴： 反復劍突下脹痛6年余。6年來反復劍突下脹痛，多于情緒不暢時發作，胸脅脹悶，偶伴惡心、噯氣、反酸，口干、口苦，納食尚可，夜寐欠佳，平素易煩躁郁怒，大便2～4次/日，質成形，便前偶有腹部隱痛，便后痛減，小便調。舌淡紅，苔薄白，脈弦細。中醫診斷： 胃脘痛（肝胃不和型） ;治則： 疏肝健脾，和胃止痛。方藥：柴芍六君子湯加減。處方：柴胡12g，白芍12g，半夏9g，黨參10g，白術10g，茯苓10g，甘草3g，陳皮10g，紫蘇梗10g，延胡索10g，白芨15g，煅瓦楞子30g，麥芽10g，合歡皮20g，香附10g。共7劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。4月24日復診，患者劍突下脹痛較前緩解，無明顯惡心噯氣，稍有反酸，胸脅脹悶、口干口苦稍緩解，納食可，夜寐較前改善，大便3次/天，量色質可，便前腹部隱痛緩解，小便正常。于原方基礎上加浙貝15g，繼予 14劑水煎服，每日1劑，早晚2次溫服。囑其保持情緒樂觀，少食辛辣刺激、油膩食物，適當運動，如散步、慢跑、跳舞等，3個月后隨訪患者病情明顯改善，無特殊不適，囑其注意調節情緒，保持心情舒暢，以減少復發。

按：患者中年女性，劍突下脹痛6年，診斷為胃脘痛。患者平素易煩躁，情志不暢，胃脘痛多于情志不遂時發作，胸脅脹悶、惡心、噯氣、反酸，舌淡紅，苔薄白，脈弦細，辨證為肝胃不和證。治以疏肝健脾，和胃止痛，切中病機，故一診后患者病情較前緩解。 二診患者仍稍有反酸，予浙貝清熱散結，收斂制酸。患者依從性較好，注意調節情緒，病情明顯改善。患者胃脘痛常因情志不遂而起，平素煩躁易怒，朱瑩教授囑其保持情緒樂觀，注意日常調攝，對其病情改善也大有裨益。

5 小結

脾胃是氣機升降的樞紐，對維持人體生理機能、發病及轉歸都有著重要作用。朱瑩教授認為人是一個復雜的整體，要以整體觀念來看待患者并融入治病過程中。胃脘痛與與肝脾密切相關，情志不遂，肝氣乘土，脾胃升降氣機失常，胃失和降。因此，在治療胃脘痛過程中要注意肝之疏泄，脾之運化。朱瑩教授主張抑木培土，肝脾同治治療胃脘痛，以疏肝健脾、和胃止痛為法。在辨證施治、對癥下藥的同時，顧護脾胃，還要注意患者心理的調攝及日常調護，以提高療效。參考文獻

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（收稿日期：2020-02-17 編輯：程鵬飛）