明目地黃湯加減治療玻璃體退變性混濁驗案舉隅

趙凡 喻京生

【摘 要】 玻璃體退變性混濁是眼科臨床上一種較為常見的疾病，以中老年人為主要發病群體，影響視功能及生活質量，甚者對患者的心理及精神上造成不可忽視的負擔。目前臨床上單純西醫治療玻璃體退變性混濁存在一定的不足之處，臨床效果不佳。喻京生教授運用明目地黃湯加減治療該病，在臨床上有取得較好的療效。

【關鍵詞】 玻璃體退變性混濁;明目地黃湯;中醫藥療法;臨床經驗

【中圖分類號】R276.7 ? 【文獻標志碼】 A ? ?【文章編號】1007-8517（2020）10-0087-03

Abstract：Vitreous degeneration opacification is a common disease in ophthalmology clinic， which mainly affects the middle-aged and elderly， affects the visual function and the quality of life， and even causes the psychological and spiritual burden on the patients. At present， simple western medicine treatment of vitreous degeneration turbidity has some shortcomings， the clinical effect is not good. Professor yu jingsheng used mingmu dihuang decoction to treat the disease， which has achieved a good clinical effect.

Keywords：Vitreous Degeneration Turbidity; Soup with Bright Eyes; TCM Therapy; Experience

玻璃體混濁是眼科常見的玻璃體疾病，一般分為生理性、退行性、病理性混濁[1]。病理性混濁多由炎性反應、出血等引起，生理性或退行性玻璃體混濁以老年人、高度近視者多見。病理性玻璃體混濁多需進行手術治療，以免病情進一步發展造成嚴重的視功能損害，生理或退行性混濁部分患者多進展緩慢，患者自覺視力受到影響并可逐漸加重，影響其生活質量甚者對患者的心理及精神上造成一定的影響[1]。退變性玻璃體混濁的主要表現為玻璃體出現絲狀、塵狀、條索狀的混濁，視野內可見煙柱狀、云霧狀的黑影[2]。喻京生教授運用明目地黃湯加減治療玻璃體混濁，臨床收效較好。現總結如下。

1 病因病機

人出生時玻璃體呈凝膠狀，4歲時玻璃體內開始出現液化跡象，隨年齡增長玻璃體液化程度增高，老年人玻璃體進一步液化，嚴重者可導致玻璃體脫離[3]。另外， 光線與玻璃體內的維生素C、氧粒子、鐵離子等物質發生反應，使透明質酸大分子降解，造成玻璃體變性，進而出現玻璃體混濁[4]。老年群體眼病是我國社會性的醫療問題， 而玻璃體退變性混濁也是老年人的常見眼部疾患，加之隨著科技發展，電子產品的大量使用，屈光不正人數的增加，致使玻璃體混濁患者數量逐年增長[5]。

該病屬中醫學“云霧移睛”、“視瞻昏渺”、“蠅翅黑花”范疇，《證治準繩·雜病七竅門》對其病因、病機、發病特點有如下描述： “云霧移睛證，謂人自見目外有如蠅蛇、旗旆、蛺蝶、絳環等狀之物，色或青黑粉白微黃者，在眼外空中飛揚撩亂。仰視則上，俯視則下也。乃元府有傷，絡間精液耗澀，郁滯清純之氣而為內障之證……蓋瞳神乃先天元陰之所主，稟賦五臟之精華，因其內損而見其狀。”[6]由此可見，本病多因肝腎陰虛，虛火上炎或濕熱循經上犯阻滯氣血，最終導致眼部氣血運行不暢，氣血瘀滯形成玻璃體混濁，尤其是年老患者，其氣血津液虧損，或久病耗傷精血，氣血津液不能上榮于目，目失充養，神膏混濁，神光衰微，而致眼前黑影飛舞，進而影響視力，故治療宜補益肝腎、養陰明目。因“五臟六腑之精均上注于目”，本病與其他臟腑關系也很密切。總而言之，認為本病主要病機為肝腎虧損，陰精不足，神膏失于五臟六腑精氣之濡養;或脾胃虛弱，氣血不足，養目之源匱乏，導致神膏混濁。

2 治療方法

目前臨床上多應用碘化鉀離子、維生素C口服治療本病，雖取得了一些療效，但其存在一定的不足之處，治療效果尚有待提高[7-8]。《原機啟微》中的明目地黃丸具有生精養血、補腎益肝、祛風明目的作用，被最早用于治療翳膜遮睛、羞澀多淚、暴赤熱眼。后世多位醫家應用明目地黃湯治療目昏失養，神膏混濁。

3 驗案舉隅

3.1 病案1 患者侯某某，男，65歲，訴右眼黑影飄動1月。患者約1月前無明顯誘因出現右眼前黑影飄動，雙眼視物不清，雙眼無癢痛流淚，無頭暈頭痛、聽力欠佳，納寐可，夜尿頻，2～3次/夜，大便可，舌紅，苔少，脈弦。專科檢查：Vod 0.5 J=0.25，Vos 0.6 J=0.25，NCTod 15mmHg，NCTos 13mmHg，雙結膜無充血，雙角膜透明，KP無，雙前房中深，Tyndallsign：（-），雙虹膜紋理清，雙瞳孔等大等圓，直徑3.5mm，對光反射靈敏，雙晶體在位，呈皮質型混濁，核顏色透明，雙眼底可見玻璃體點狀混濁，視乳頭色可，C/D=0.3，網膜面平伏，黃斑區反光暗。西醫診斷：玻璃體混濁;中醫診斷：云霧移睛病-肝腎虧虛證。處方：熟地黃15g，茯苓10g，醋柴胡9g，當歸10g，酒山茱萸12g，山藥12g，郁金12g，牛膝12g，白術10g，益母草10g，玄參10g，醋五味子9g，牡丹皮 10g，云芝15g，川芎6g。服用7劑后，2019年5月11日二診，患者自覺右眼黑影飄動癥狀較前好轉，視物較前清晰，上方去郁金，加枸杞子、石決明各15g，繼服15付，癥狀基本消失。2019年6月4日三診，眼底鏡及裂隙燈復查，玻璃體混濁已不明顯。

按語：喻京生教授認為本病多由肝腎虧虛、精血不足，目失濡養引起。肝腎虧損，精耗津傷，神膏失養失清，故見混濁，大如云霧移睛，蠅飛蚊動，神光衰微，故視力下降，不耐久視。舌紅，苔少，脈弦，辨證為肝腎虧虛證。方用明目地黃湯加減，治以滋補肝腎、活血明目。方中熟地黃、牛膝滋陰補腎、填精益髓，五味子、枸杞子有滋養肝腎、益精明目的功能;山茱萸有固腎益精之功效;山藥能滋補脾陰、固攝精微;牡丹皮有泄肝腎火熱兼活血之功效;柴胡、川芎能升散、疏肝解郁;茯苓健脾利濕，全方治以滋補肝腎，活血明目。

3.2 病案2 患者張某某，女，56歲，訴雙眼視物模糊5年。患者近5年來無明顯誘因出現雙眼視力漸降，雙眼視朦，視近尤甚，雙眼前小黑影飄動，雙眼干澀，無痛感、癢感，雙眼分泌物無增多，無惡寒發熱等全身不適癥狀，納可，夜寐不安，大便稍干，小便可，舌暗紅，苔白，脈沉細。專科檢查：Vod 0.2矯正0.8，Vos 0.2矯正0.8，NCTod 16mmHg，NCTos 17mmHg，雙結膜充血（+），雙角膜透明，淚膜破裂時間短，KP無，雙前房深，Tyndallsign：（-），雙虹膜紋理清，雙瞳孔等大等圓，直徑4mm，對光反射靈敏，雙晶體在位，呈皮質型混濁，核顏色透明，雙眼玻璃體內可見絮狀混濁，雙眼底可見，視乳頭色淡紅，C/D=0.3，網膜面平伏，黃斑區亮點尚清。西醫診斷：玻璃體混濁;中醫診斷：云霧移睛病-肝腎虧虛證。處方如下：熟地黃15g，生地黃15g，酒山茱萸12g，山藥15g，澤瀉10g，茯苓15g，牡丹皮10g，醋柴胡9g，當歸身15g，五味子15g ，牛膝12g，北沙參20g，酸棗仁30g，柏子仁15g。服用7劑后，2019年8月13日二診，自覺眼前黑影有所改善，雙眼視朦感好轉，雙眼干澀感不明顯，夜寐可，大便正常。囑患者守方，不適隨診。連服30余劑，癥狀基本消失。2019年9月17日三診，眼底鏡及裂隙燈復查，玻璃體點狀，絲狀混濁已不明顯。

按語：患者年近6旬，肝腎之精逐漸虛少，目賴肝腎精血之濡養，目失其儒則視物不明，神膏失養則黑花漸生，結合舌脈，辨證為肝腎虧虛證。治以滋補肝腎，養陰明目。方用明目地黃湯加減。方中熟地黃、當歸、五味子有滋養肝腎、益精明目的功能;山茱萸、生地黃有固腎益精之功效;山藥健脾補虛、澀精固腎;牡丹皮有泄肝腎火熱之功效;柴胡能升散、疏肝解郁;酸棗仁、柏子仁養心安神，諸藥合用，共奏滋補肝腎，養陰安神之功。

4 小結

玻璃體是人體眼球組織，是眼部的重要構成部分，其容積約4mL，由無色透明的膠質體組成，半固體，無血管神經，是眼重要的屈光間質。其成分約99%為水，膠質體內部含有纖細膠原分子、親水透明質酸分子等成分，構成了眼內最大容積[9]。玻璃體混濁是眼科多發病，而且以老年人、近視眼患者較為多見。患者往往自覺視力有不同程度的妨礙和不適感，患者經常描述的隨眼球運動出現的眼前黑影飄動，嚴重者可致失明[1]。裂隙燈下可見玻璃體內呈點狀或棉絮狀混濁，嚴重者可見片狀條索狀或色素點狀混濁[10]。由于玻璃體本身無血管、無神經，其營養來自脈絡膜及房水等組織供給，其新陳代謝極低，且無再生能力，故本病常遷延難愈，給患者生活帶來諸多不便[11]。

喻京生教授長期從事眼底病、晶狀體疾病、青光眼的中醫藥臨床研究，對眼底病的中西醫治療有較豐富的經驗。喻京生教授認為，本病患者多年老，日久傷及肝腎，肝腎虧虛，其氣血精液不能上注于目，目失濡養，神膏混濁，因而視物昏花。肝開竅于目，則目之病乃肝之病也。按五輪學說黑睛屬肝為風輪，黑睛位于眼珠前部中央，是保證神光發越的重要組織;腎主水，瞳仁屬腎為水輪，故腎水虛則目不明，腎不虛則目甚明;肝主木，受腎水滋潤以生。水生木，補腎養肝是補其母養其子。明目地黃湯為滋陰補腎劑，治陽衰陰弱，肝腎陰虧，略加柴胡為肝家之引，因而治目澀怕光，迎風流淚，視物模糊，內障云翳。方中熟地黃、當歸、五味子、枸杞子有滋養肝腎、益精明目的功能;山茱萸、生地黃有固腎益精之功效;山藥能滋補脾陰、固攝精微;澤瀉、牡丹皮有泄肝腎火熱之功效;柴胡、白蒺藜能升散、疏肝解郁;丹參、夜明砂、茺蔚子有活血化瘀、通絡消滯之效[12]。諸藥合用，共奏滋補肝腎，養陰明目之功。

參考文獻

[1]張慶華.Nd：YAG激光治療玻璃體混濁的療效[J].國際眼科雜志，2016，16（1）：150-152.

[2]孟文明，張荻.化濁明目湯治療玻璃體混濁及對患者眼底及血流變指標的影響[J].陜西中醫，2018，39（11）：1544-1547.

[3]李豐，游志鵬，謝琳.飛蚊癥病因研究進展[J].眼科新進展，2014，34（12）：1190-1192，1200.

[4]劉丹.超聲波治療眼科玻璃體混濁的臨床效果探討[J].系統醫學，2019，4（6）：34-36.

[5]吳松一，呂帆，周瑞武，等.微創聯合手術治療玻璃體視網膜病變合并白內障的療效分析[J].眼科新進展，2016，36（3）：275-277.

[6]曾慶華.中醫眼科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2003：192.

[7]孫寧.復方碘化鉀滴眼液聯合氨碘肽滴眼液治療玻璃體混濁的效果觀察[J].泰山醫學院學報，2015，36（4）：419-420.

[8]張可.氨碘肽注射液治療玻璃體混濁的臨床療效[J].臨床合理用藥雜志，2015，8（9C）：99-100.

[9]張倩茹. 眼玻璃體的理化性質測定、超微結構觀察與結構重建的研究[D].杭州：浙江大學，2014.

[10]彭廣華，李志杰，李辰.現代眼科治療學[M].廣州：廣東科學技術出版社， 2001：298.

[11]王曉潔.補腎明目湯治療玻璃體混濁臨床觀察[J].中國中醫基礎醫學雜志，2011，17（9）：1043.

[12]張健，張明亮.眼科湯頭歌訣[M].太原：山西科學技術出版社，2009：154.

（收稿日期：2020-02-17 編輯：程鵬飛）