發(fā)展長期醫(yī)療保險的探討

周傳鴿 復旦大學風險管理與保險學系

Qian Mao Lund University Centre for Sustainability Studies

一、長期醫(yī)療險的發(fā)展背景

近年來，我國商業(yè)健康險發(fā)展迅速，原保費收入從2013 年的1123 億元，增加到2019 年的7066 億元，年復合增長率高達35.9%，遠超同期的保險行業(yè)總體增長率，充分反映了我國居民對于健康保障的巨大需求。2016 年，我國第一款百萬醫(yī)療險上市，其平民化的價格與百萬級的保額引發(fā)了居民對于醫(yī)療保險與健康保障的極大關注。然而，從當前市場上健康保險的產(chǎn)品設計來看，目前在售醫(yī)療保險的保障期間大多為1年，長期醫(yī)療保險產(chǎn)品較少，難以滿足居民對長期健康保障的需求。

在此背景下，2019 年11 月，銀保監(jiān)會發(fā)布《健康保險管理辦法》，提出保險公司可以在保險產(chǎn)品中約定對長期醫(yī)療保險產(chǎn)品進行費率調(diào)整，并明確注明費率調(diào)整的觸發(fā)條件，但對于費率調(diào)整的具體條件并未進行詳細規(guī)定。2020 年4 月2 日，針對長期醫(yī)療保險費率調(diào)整的問題，銀保監(jiān)會發(fā)布《關于長期醫(yī)療保險產(chǎn)品費率調(diào)整有關問題的通知》，對長期醫(yī)療保險的產(chǎn)品范圍、費率調(diào)整的基本要求、產(chǎn)品條款及產(chǎn)品說明書內(nèi)容、費率調(diào)整的信息披露要求、銷售行為規(guī)范等方面進行了詳細的說明。

在監(jiān)管方面的鼓勵以及市場需求的推動下，當前已有多家保險公司推出了長期醫(yī)療保險產(chǎn)品，甚至出現(xiàn)了首款終身保證續(xù)保的醫(yī)療保險產(chǎn)品。然而，由于醫(yī)療通脹、經(jīng)驗數(shù)據(jù)不足、選擇性退保等問題的存在，保險公司對于開發(fā)長期醫(yī)療保險，尤其是超長保證續(xù)保期間的醫(yī)療保險往往存在較多顧慮，無法完全滿足居民對長期健康保障的需求。本文將分析我國長期醫(yī)療保險發(fā)展存在的問題，并從監(jiān)管與保險公司兩個層面提出相關建議。

二、發(fā)展長期醫(yī)療險的風險

對于長期醫(yī)療保險而言，潛在的風險因素可以分為外部風險因素和內(nèi)部風險因素兩個方面，見圖1。

外部風險因素主要包括醫(yī)療通脹和醫(yī)保政策的變化。

醫(yī)療通脹是指由于經(jīng)濟發(fā)展、城鎮(zhèn)化水平的提升、新技術(shù)的出現(xiàn)等多種原因引起醫(yī)療成本上升，從而導致貨幣對醫(yī)療產(chǎn)品購買力下降的現(xiàn)象。根據(jù)韋萊韜悅發(fā)布的“2020 Global Medical Trends Survey Report”，2018年與2019年，中國的醫(yī)療成本增長率分別為9.2%與10.1%，高于全球醫(yī)療成本的平均增長率6.5%與6.7%。隨著經(jīng)濟水平的提升，社會可以將更多的資源投入醫(yī)療衛(wèi)生領域，加之城鎮(zhèn)化的發(fā)展提升了醫(yī)療資源的可及性，更多的人得以進入城市享受較好的醫(yī)療服務。此外，隨著人均壽命的延長，用于慢病治療以及老年醫(yī)療支出的費用快速上升，這些因素共同導致了我國醫(yī)療通脹的產(chǎn)生。國家統(tǒng)計局和衛(wèi)健委的數(shù)據(jù)顯示，我國衛(wèi)生總費用占GDP比重不斷上升，從1979年的3.07%上升為2019 年的6.60%，衛(wèi)生總費用的增長率遠高于同期GDP的增長率，從側(cè)面體現(xiàn)出我國醫(yī)療通脹的存在與增長的趨勢。而正是由于醫(yī)療通脹的存在和醫(yī)療通脹增長率的不確定性，精算與再保公司往往無法對長期醫(yī)療保險進行精確定價。

醫(yī)保政策的調(diào)整給長期醫(yī)療保險帶來的風險主要在于以下兩個方面：一是醫(yī)保給付比例的下降，二是醫(yī)保覆蓋范圍的下降。當前階段，我國的醫(yī)療保險采用現(xiàn)收現(xiàn)付模式，即只考慮當年體系內(nèi)的收支平衡，而未考慮到未來中老年人群所繳納的費用與醫(yī)療補償所需成本之間的缺口。已有部分學者對此現(xiàn)象進行研究，證明了我國現(xiàn)行醫(yī)保體系內(nèi)存在較大的“隱形債務”，以及有可能出現(xiàn)的巨額醫(yī)?；鸪嘧值娘L險（宋世斌，2010）。從長遠來看，為了應對大規(guī)模的“隱形債務”和醫(yī)保基金赤字，現(xiàn)行的醫(yī)保政策可能面臨調(diào)整。而關于醫(yī)保政策調(diào)整的方向和具體舉措的不確定性，將會增加未來長期醫(yī)療保險賠付的風險。

長期醫(yī)療保險的內(nèi)部風險因素主要包括賠付率嚴重惡化、選擇性退保和老年群體被動退保三個方面。

一是賠付率嚴重惡化。賠付率的惡化是健康險經(jīng)營中的常見問題，即在健康險產(chǎn)品推出之后，隨著保險風險池中被保險人年齡的增長和疾病的出現(xiàn)，導致賠付率逐年遞增。而長期醫(yī)療保險由于其期限長、保證續(xù)保的特點，可能導致賠付率惡化的速度超過預期。賠付率嚴重惡化對于長期保險來說，會導致保險定價不足、無法承擔賠付風險的可能。

二是選擇性退保。對于長期醫(yī)療保險而言，隨著保險計劃的延續(xù)，身體健康狀況較差的人群往往選擇留在計劃內(nèi)，而身體健康狀況較好的個體則傾向于退出計劃，從而加劇了賠付率的上升。為了保險計劃的可持續(xù)性，賠付率的上升將會推動保險費率的上調(diào)。保險費率的上調(diào)則將進一步增加風險池內(nèi)健康體流失的概率。最終賠付率惡化和選擇性退保相互作用，形成惡性循環(huán)，導致死亡螺旋的出現(xiàn)。

?圖1 長期醫(yī)療險風險因素

?圖2 2011—2019年中國衛(wèi)生總費用增長情況

三是老年群體被動退保。根據(jù)現(xiàn)有的監(jiān)管規(guī)定，長期醫(yī)療保險根據(jù)自然費率定價，即隨著年齡的增長，被保險人的保費支出將會遞增。年齡較高的人群患病風險較大，對于長期醫(yī)療保險具有剛性需求，通常不愿退保。根據(jù)國外的經(jīng)驗，之所以發(fā)生老年人退保的情況，往往是因為其支付能力無法負擔逐年增加的保費。老年群體由于支付能力限制而被迫退保，可能會引發(fā)輿論問題與社會問題。

三、發(fā)展長期醫(yī)療險的建議

針對前文提出的關于長期醫(yī)療保險存在的風險因素，本文結(jié)合國內(nèi)外保險實踐中的經(jīng)驗，從監(jiān)管和保險公司兩個層面提出相關建議。

在監(jiān)管層面，有關部門需要審慎審批長期醫(yī)療險、建立相關補貼機制、規(guī)范短期醫(yī)療保險的經(jīng)營和提升對民眾的保險教育。

一是審慎審批長期醫(yī)療險，加強對長期醫(yī)療險經(jīng)營的監(jiān)管。對于短期醫(yī)療保險產(chǎn)品，保險公司可以選擇對產(chǎn)品進行快速迭代，以吸引新的健康體加入，進而避免賠付率的惡化。但是，對于長期醫(yī)療保險，由于其保險期間的長期性，一旦發(fā)生重大事故，往往缺乏有效手段對其加以控制。因此，監(jiān)管機構(gòu)對于長期醫(yī)療險應當審慎監(jiān)管，在保持創(chuàng)新性的同時保持穩(wěn)健性，避免公司開發(fā)過多的長期醫(yī)療保險產(chǎn)品以及防止定價不足的風險。此外，對于長期醫(yī)療保險產(chǎn)品，監(jiān)管機構(gòu)應當嚴格執(zhí)行有關規(guī)定，嚴格產(chǎn)品形態(tài)，規(guī)范保險公司銷售宣傳，強化信息披露，確保消費者的合法權(quán)益得到保護。

二是探索補貼機制。根據(jù)國外長期醫(yī)療險的運作經(jīng)驗，監(jiān)管機構(gòu)可以設置合理的路徑進行風險分散。具體路徑包括公司內(nèi)部產(chǎn)品之間的補貼、行業(yè)內(nèi)部公司之間的補貼，以及財政稅收的補貼（見于奧巴馬醫(yī)改）。我國《關于長期醫(yī)療保險產(chǎn)品費率調(diào)整有關問題的通知》規(guī)定，上一年度該產(chǎn)品賠付率低于85%，且低于行業(yè)費率可調(diào)的長期醫(yī)療保險產(chǎn)品中，平均賠付率10個百分點及以上的產(chǎn)品不得上浮費率，這體現(xiàn)了公司產(chǎn)品賠付率與行業(yè)之間的聯(lián)系。然而，現(xiàn)階段有關行業(yè)內(nèi)公司之間的補貼行為仍然空白。

三是規(guī)范短期醫(yī)療保險的經(jīng)營。根據(jù)《保險法》的規(guī)定，財險公司只能銷售短期醫(yī)療保險，故其在很大程度上會傾向于延續(xù)現(xiàn)有的短期百萬醫(yī)療保險產(chǎn)品的發(fā)展路線，在市場營銷中，利用短期險的低保費、高保額的優(yōu)勢吸引投保人。然而，由于短期醫(yī)療險的保險期間有限，基本不受醫(yī)療通脹的影響，鮮有被保險人真正使用到所謂的超高保額。如果簡單地將市場上現(xiàn)有的短期百萬醫(yī)療保險與長期醫(yī)療保險的保費與保險金額進行對比，在民眾對其沒有全面認識的情況下，極易引發(fā)消費者對長期醫(yī)療保險的不滿與質(zhì)疑。

四是提升對民眾的保險教育。在規(guī)范短期醫(yī)療保險經(jīng)營的同時，有關部門需要對民眾進行關于保險產(chǎn)品知識的普及。提升對消費者的教育，有利于其充分了解長期醫(yī)療險與短期醫(yī)療險之間的差異，最終引導消費者綜合考慮和選擇適合其經(jīng)濟能力和現(xiàn)實需求的保險產(chǎn)品。

在公司層面，保險公司應當增強核保能力，優(yōu)化客戶管理，完善賠付機制，及早進行風險防范。

一是增強核保能力。保險公司應當加強對投保人健康狀況的審核，嚴格杜絕不符合健康告知的人群進入長期醫(yī)療險計劃。對于長期醫(yī)療險來說，核保環(huán)節(jié)尤其重要。這是因為長期醫(yī)療險保證續(xù)保，一旦不符合健康告知的人群進入保險計劃，賠付率將會極速惡化，顯著地影響保險產(chǎn)品的可持續(xù)性。保險公司應當充分利用數(shù)字化的核保技術(shù)，持續(xù)提升運營能力。

二是優(yōu)化客戶管理。優(yōu)化客戶管理對于提升客戶黏性、降低退保率有著重要的作用。具體來說，一方面，保險公司可以通過增加對無理賠客戶的激勵，盡可能地吸引更多健康體留在長期醫(yī)療保險計劃中，減少選擇性退保的發(fā)生。無理賠客戶激勵方式可以包括降低免賠額、提升保額、保費優(yōu)惠等措施。另一方面，保險公司可以提供健康管理服務，以增加客戶的獲得感。2019年，《健康保險管理辦法》允許保險公司提供健康管理服務的成本從凈保費的12%提升至20%，該辦法的出臺為保險公司進一步發(fā)展健康管理服務提供了支持。

三是完善賠付機制。在免賠額方面，在監(jiān)管允許的情況下，保險公司可以考慮設立免賠額遞增機制，即免賠額逐年進行小幅遞增。免賠額作為保險產(chǎn)品定價的關鍵因素之一，其小幅遞增有利于保持較低的費率水平。在具體賠付方面，可以設置分段賠付比例。針對不同費用區(qū)間、不同的疾病種類、不同等級的醫(yī)院設計不同的賠付比例，約束患者就醫(yī)行為，從而控制保險產(chǎn)品的賠付支出。在賠付責任限定方面，保險公司可以將基本責任限定為社保范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用，社保范圍外的費用則采用附加險的形式予以承保。

四是及早進行風險防范。針對老年群體因保費支付能力不足而被迫退保的問題，保險公司可以搭配年金保險銷售長期醫(yī)療險，用年金保險的收益覆蓋長期醫(yī)療險未來的保費支出，以保障被保險人在老年階段具有持續(xù)的保費支付能力。在進行保險產(chǎn)品創(chuàng)新的同時，更要謹慎考慮風險。對于長期健康險來說，需要審慎地對待高續(xù)保期間的產(chǎn)品，避免出現(xiàn)重大的理賠風險。