腦電雙頻指數監測下右美托咪定在無痛支氣管鏡檢查中的臨床應用*

韓鋒，田欣欣，王瑩，宋俊杰，陳慧娜，楊立峰

（1.河南大學第一附屬醫院 麻醉科，河南 開封 475000；2.河南大學淮河醫院 消化內科，河南 開封 475000）

支氣管鏡是診治氣道和肺部疾病的重要工具之一[1]，在操作過程中可能會給患者帶來不適。因此，需要一定的鎮靜、鎮痛藥物支持，提高患者的耐受性，減少手術相關風險的發生。隨著麻醉技術的發展，丙泊酚因起效迅速和作用時間短等優點，得到麻醉醫生的青睞，成為無痛支氣管鏡麻醉的常用藥物，但在使用過程中易造成患者呼吸抑制、低氧血癥以及低血壓等。而右美托咪定可能是一種理想的輔助鎮靜藥物，其不影響患者的呼吸，能提供穩定的血流動力學。本研究探討在腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）監測下，右美托咪定用于無痛支氣管鏡檢查并輔助鎮靜的臨床優勢，為無痛支氣管鏡麻醉提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月-2019年7月河南大學第一附屬醫院接受纖維支氣管鏡檢查和治療的患者70 例，使用隨機數字表法將患者隨機分為觀察組（35 例）和對照組（35 例）。其中，男37 例，女33 例；年齡45～64 歲，平均56 歲，美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ級和Ⅱ級。記錄兩組患者的性別、年齡、身高、體重、體質指數（body mass index，BMI）、ASA 分級、Ramsay 評分、合并癥以及手術方式。表1顯示，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

排除標準：存在支氣管鏡檢查相關禁忌證；既往有精神心理障礙；存在困難氣道；長期使用麻醉鎮痛藥、鎮靜藥或非甾體類抗炎藥；已知對右美托咪定、丙泊酚及其藥物成分過敏者；術前心率（heart rate，HR）＜50 次/min、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）＜100 mmHg，存在心臟傳導或節律異常、紐約心臟病協會（New York Heart Disease Association，NYHA）心功能分級≥3 級；既往高血壓控制較差和/或1年內發生過腦梗死；血清肌酐＞200μmol/L，既往腎功能嚴重不全以及透析患者；BMI＞30 kg/m2或伴有睡眠呼吸暫停綜合征；近期接受過其他手術麻醉以及預計纖維支氣管鏡檢查時間過短（少于10 min）的患者。所有納入研究的患者均已簽署知情同意書。本研究已通過河南大學第一附屬醫院倫理委員會的批準。

1.2 方法

所有患者在手術當天早晨接受2%利多卡因霧化吸入，進入內鏡室后使用內鏡面罩吸氧，氧流量調至6 L/min，監測并記錄患者的HR、平均動脈壓（mean artery pressure，MAP）、脈博血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、改良警覺/鎮靜（modified observer’s assessment of alert/sedation，MOAA/S）評分 以及BIS 值。觀察組：患者入室后使用0.75μg/kg右美托咪定靜脈泵注15 min，術前5 min 時經靜脈緩慢推注0.1μg/kg 舒芬太尼。對照組：術前使用0.2 mL/kg 生理鹽水靜脈泵注15 min，術前5 min 時靜脈推注0.1μg/kg 舒芬太尼。兩組患者均使用丙泊酚行麻醉誘導，當BIS 值＜60 時則開始手術。術中使用0.5～2.0 mg/kg 丙泊酚間斷靜脈推注，維持BIS 值在40～60 之間。當手術醫師開始退鏡時，停止丙泊酚泵注。

1.3 研究指標

本研究主要指標為T0（患者入室時）、T1（開始泵注右美托咪定或生理鹽水時）、T2（靜推舒芬太尼時）、T3（手術開始時）、T4（手術開始后5 min）、T5（手術開始后10 min）、T6（手術結束時）、T7（患者可喚醒時）和T8（患者離開手術室前）的HR、MAP、SpO2、BIS 值和MOAA/S 評分。

次要指標包括手術時間、麻醉時間、患者蘇醒和恢復時間、術中藥物消耗量、不良反應（嗆咳、低血壓、高血壓、心動過速、心動過緩、低氧血癥和惡心嘔吐）發生率、患者及手術醫師的滿意度評分（4 分量表：1 分：極度不滿意；2 分：不滿意但是可以接受；3 分：滿意；4 分：相當滿意）

1.4 術中不良反應及處理

當低氧血癥（SpO2低于90%，持續30 s 未改善）發生時，上抬患者下頜，面罩加壓通氣。心動過緩（HR ≤50 次/min，持續15 s 以上）發生時，給予患者靜脈推注阿托品0.5～1.0 mg/次，觀察5 min，給藥間隔時間不少于10 min。心動過速（HR ≥100 次/min，持續15 s 以上），則要求停止手術操作，根據術中情況追加麻醉用藥或停止手術。低血壓（血壓下降超過基礎的20%或MAP 小于60 mmHg），停止麻醉，加快靜脈晶體液輸注，若血壓持續下降，則給予患者去氧腎上腺素0.2 mg/次，兩次給藥間隔時間不少于10 min。高血壓[血壓升高超過基礎值的20%，或SBP＞180 mmHg、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）＞100 mmHg]，則根據術中情況追加麻醉藥物或者靜脈推注烏拉地爾5 mg/次，給藥間隔時間不少于5 min。

1.5 統計學方法

采用SPSS 24.0 進行統計學處理，正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，非正態分布的計量資料采用中位數（四分位數）表示。分類資料采用χ2檢驗和秩和檢驗。計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗、重復測量方差分析以及Wilcoxon 秩和檢驗，組內對比采用配對樣本t檢驗以及Wilcoxon 秩和檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中血流動力學比較

兩組患者HR 改變在T3、T4和T5時間點，觀察組患者HR 低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者術中MAP 的改變，在T4時間點對照組患者高于觀察組，在T5時間點則低于觀察組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術中SpO2比較，在T4～T8時間點觀察組患者均高于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。見圖1。

2.2 兩組患者鎮靜水平比較

BIS 監測下，在T3～T7時間點，觀察組患者的鎮靜參數低于對照組，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），組間、時點和時點×組間交互作用差異均有統計學意義。使用MOAA/S 鎮靜標準監測下，在T2～T7時間點，兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），時點差異有統計學意義（P＜0.05），而組間和時點×組間交互作用則差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組患者手術相關時間和藥物使用情況比較

術后統計分析，兩組患者手術操作時間差異無統計學意義（P＞0.05），但觀察組患者麻醉時間、患者蘇醒時間及出室時間明顯長于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；在藥物使用方面，與對照組比較，觀察組患者丙泊酚使用量較少（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組術中及術后不良反應比較

觀察組術中嗆咳發生率為11.43%，總體嗆咳發生率為17.14%，明顯低于對照組的42.86%，而觀察組術中低氧血癥發生率為11.43%，低于對照組37.14%，兩組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；而在其他不良反應方面，兩組比較，差異無統計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.5 兩組患者麻醉原因暫停手術進程比較

觀察組中為改善患者通氣而需暫停手術的病例較少，僅占總體的11.43%，而對照組較觀察組多，達到37.14%，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

2.6 兩組患者和醫師滿意度評分比較

觀察組患者滿意度和手術醫師滿意度均高于對照 組，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見圖2。

圖1 兩組患者術中血流動力學比較Fig.1 Comparison of intraoperative hemodynamics between the two groups

表2 兩組患者不同時點鎮靜比較Table 2 Comparison of sedation between the two groups at different time points

表3 兩組患者手術相關時間和藥物使用情況比較Table 3 Comparison of operative related time and drug use between the two groups

表4 兩組患者不良反應比較 例（%）Table 4 Comparison of adverse reaction between the two groups n（%）

表5 兩組患者因麻醉需暫停手術進程比較 例（%）Table 5 Comparison of suspending the operation process caused by anesthesia between the two groups n（%）

圖2 兩組滿意度比較Fig.2 Comparison of satisfaction between the two groups

3 討論

纖維支氣管鏡在呼吸系統疾病的診療工作中扮演著重要的角色[2]，但在操作過程中可能出現一些問題，如：手術刺激能夠引起患者的不適[3]，增加術中及術后不良反應的發生，不利于醫師的手術操作，其次，術中知曉可能影響到二次檢查和治療等。無痛纖維支氣管鏡則順應舒適化醫療理念，能夠為患者提供更為理想、安全的治療環境，提高患者對手術的耐受性和舒適化體驗，有助于手術醫師順利操作，對患者病情的恢復也有著重要的作用，而麻醉醫師的參與也為患者圍術期管理提供了極大的保障。目前，用于無痛纖維支氣管鏡的麻醉藥物和方法較多[1]，利多卡因表面麻醉、霧化吸入或丙泊酚復合小劑量阿片類藥物等靜脈麻醉是臨床上較為常用的方法。單純使用利多卡因能在一定程度減少患者的嗆咳反應，但不能解決術中知曉問題；靜脈鎮靜藥物如丙泊酚、咪達唑侖[4]等，雖然起效迅速、鎮靜效果好，但對于患者術中的呼吸、循環系統影響較大，可導致患者低通氣、低氧血癥、呼吸抑制和術中血流動力學波動不平穩等問題，將增加不良反應的發生率。

3.1 靜脈麻醉藥物的使用和調整

利多卡因霧化吸入的方法可能優于表面麻醉[5]，本研究則使用利多卡因霧化吸入復合表面麻醉的方法。右美托咪定是一種選擇性的α2受體激動劑[6]，主要作用于腦和脊髓α2受體，可產生劑量依賴性的鎮靜、鎮痛、抗焦慮和抑制交感神經等作用，其半衰期短、副作用較少、可控性較強，能有效減少其他麻醉藥物用量，是一種理想的輔助鎮靜藥物[7]。有研究[8-9]認為，右美托咪定用于支氣管鏡檢查時，能維持術中血流動力學的平穩，提高患者的舒適度，其產生的鎮靜作用可使患者耐受手術[10]，但右美托咪定作用有限，不能達到深度的鎮靜水平，患者依然存在術中知曉。因此，本研究選擇右美托咪定復合丙泊酚和舒芬太尼的麻醉方法。國內有研究[11]認為，在復合丙泊酚和舒芬太尼時，靜脈泵注0.56μg/kg 右美托咪定能夠抑制50%的老年患者纖維支氣管鏡檢查時的氣道反應，0.75μg/kg 和1.00μg/kg 右美托咪定能夠抑制纖維支氣管鏡檢查時氣道反應所引起的炎癥反應和氧化應激反應[12]。筆者團隊在之前進行了同樣的臨床觀察，使用了1.00 μg/kg 的右美托咪定泵注10 min 后，觀察發現，右美托咪定劑量可能較大，泵注時間較短，在用藥早期對患者的心血管功能有一定的影響，部分患者可表現為明顯的一過性高血壓以及HR 減慢。因此，本研究選擇0.75μg/kg 的劑量使用，泵注時間調整為15 min。

丙泊酚是常用的短效靜脈麻醉藥[13]，起效迅速，作用時間短，患者麻醉蘇醒較快，在使用過程中可呈劑量依賴性抑制患者的呼吸肌功能，影響術中通氣。阿片類藥物可以減少丙泊酚的消耗量，同時滿足患者鎮靜鎮痛的需求，但也可引起患者呼吸抑制和血流動力學不平穩等。本研究使用了右美托咪定輔助鎮靜，在減少了丙泊酚用量的同時，能為患者提供較好的鎮靜效果，維持術中HR 和血壓的平穩。

3.2 術中監測的量化和對比

血壓、HR 和SpO2等是常用的監測指標，麻醉醫師可根據指標的變化波動做出判斷和及時處理，保障患者的安全。Ramsay 鎮靜評分、MOAA/S 鎮靜評分、聽覺誘發電位（auditory evoked potentials，AEP）和BIS 監測[14]是常用的工具。鎮靜評分簡易實用，但較為主觀，對患者鎮靜水平的判斷常需要綜合其他相關指標，在一定程度上受患者的個體差異和觀察者的經驗影響。而BIS 監測則更為準確、客觀、有效，能夠實時反應患者的鎮靜變化，有利于術中維持適度的鎮靜，避免鎮靜不足或鎮靜過深的發生，還可減少術中知曉的發生，也可幫助麻醉醫師進行更理想化的給藥。

本研究中，MOAA/S 和BIS 監測均表現出實用性。MOAA/S 評分常用于鎮靜相關的藥物和器械研究，但其主要依賴于患者對擠捏斜方肌的反應，難以區別較輕和較深的麻醉，這在本研究中也有所體現：兩組均使用MOAA/S 評價時，同組前后鎮靜的對比是明顯的，但在統計學和臨床觀察中，組間鎮靜的差異較小，這說明MOAA/S 評分在無痛支氣管鏡中具有一定的適用性和局限性；而在BIS 監測下，組間、組內指標的變化差異則愈加明顯，肯定了右美托咪定輔助鎮靜的效果，也表明不同麻醉方法對術中BIS 的影響亦不同。BIS監測受年齡、體溫、自身神經功能以及手術設備干擾等影響，由于成本較高等原因，也使得其在無痛支氣管鏡中的應用受到了一定的限制，但對于一些危重患者是必要的。不同的人群、麻醉方法與支氣管鏡麻醉中BIS 的關系尚不明確，可能需要進一步的相關研究。

3.3 多重藥物復合對研究的影響

使用右美托咪定復合丙泊酚的方法能夠有效抑制手術刺激引起的HR、血壓的變化。本研究中，觀察組患者術中低氧血癥、嗆咳反應的發生率均低于對照組，可能由于右美托咪定作用于腦干藍斑核中心突觸前的α2受體，抑制脊髓側角的交感神經，抑制了交感神經興奮，間接增強了迷走神經作用，從而減輕了患者的應激反應，維持了血流動力學的平穩。對于患者術中MAP 的改變，ZHANG 等[15]認為，使用負荷劑量的右美托咪定聯合丙泊酚時，對術中MAP 的影響較大，而在使用0.50μg/kg 的右美托咪定時[16]，患者僅在術中早期時MAP 較高，這可能與右美托咪定的劑量和丙泊酚的使用方法相關。本研究使用0.75μg/kg 的右美托咪定泵注，術中不再使用，目前在相關的研究中較少見，仍需更多的臨床觀察。在術中通氣方面，本研究認為，良好的通氣不應局限于對通氣設備的選擇與改良，右美托咪定由于其自身的藥理作用、穩定的循環波動、較少的丙泊酚消耗以及較低的嗆咳發生率，均有助于肺功能的術中維持和保護，這可以解釋兩組患者術中SpO2改變的差異。若術中丙泊酚沒有采用靜脈靶控輸注的方式[17-18]，在給藥的同時可能導致短期的過度鎮靜，會增加呼吸抑制的發生率，影響術中血壓和SpO2變化。此外，由于右美托咪定的代謝和半衰期較長，在復合用藥下可能使患者蘇醒延遲，對于部分未開放麻醉恢復室的醫療機構，使用右美托咪定仍需注意。本研究的術后隨訪中，觀察組未見明顯的不良反應，且患者與醫師均表現為較高的滿意度，表明右美托咪定復合丙泊酚有助于減少不良反應的發生，提高患者及醫師的滿意度，與其他研究[10，19-20]一致。

本研究表明，在非插管或喉罩置入條件下，麻醉因素影響手術進程的原因主要來自于麻醉醫生為改善術中通氣策略所做的措施，但麻醉因素總體影響差異無統計學意義。本研究麻醉因素影響手術進程的相關數據較少，仍需大樣本、多中心的研究。

綜上所述，BIS 術中鎮靜監測是更為準確客觀的參考工具，使麻醉醫師圍術期用藥更為合理和便捷，在充分的局麻和丙泊酚靜脈全麻的基礎上，術前泵注右美托咪定有利于穩定血流動力學，減少丙泊酚的使用，維持術中較好的通氣氧合，減少手術應激和不良反應的發生，為無痛支氣管鏡檢查的麻醉提供一定的選擇，值得臨床參考和應用。