應用血清β-HCG增長率、孕酮值及子宮內膜厚度對鑒別不明部位妊娠的價值

黃毓麗 張蕾 宋哲明 張宇

(上海交通大學附屬新華醫院崇明分院婦產科，上海 202150)

近年來，我國異位妊娠(EP)的發病率呈上升趨勢，嚴重威脅患者的生命安全[1]。不明部位妊娠(PUL)[2]被定義為一種臨床情況，當一位婦女的尿妊娠試驗呈陽性，但經陰道超聲無法確定妊娠囊的位置(宮內或宮外) 。PUL不是一個診斷，而是一個短暫的狀態，在做出診斷之前，EP可能會破裂，導致未來生育能力受損，并可能出現腹腔內出血危及生命。最終診斷結果可能是早期宮內妊娠(IUP)，流產，或者是可見的EP。當血人絨膜促性腺激素(β-HCG)值沒有自發性下降時，臨床上需要一個分析指標提示何時或是否需要提前干預，而對于如何處理PUL，國際上仍未達到共識[3]。在侵入性診斷或治療干預之前，可以使用一項或多項檢查來確認妊娠異常。建立一個強有力的循證制度，精簡管理，對有關婦女及其所在的醫療保健系統都有好處。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017年1月至2018年12月期間在我院因診斷“PUL”入院的208例患者資料，隨訪至出院，最終診斷為EP者100例為研究組，均經術中病理診斷確診；而在隨訪過程中經B超發現在宮內有胚芽及原始心管搏動存在者確診為宮內妊娠，共計108例為對照組。PUL定義為：停經婦女妊娠試驗陽性，經陰道超聲宮內、宮外均未見孕囊的一種妊娠狀態。收集所有研究對象的年齡、孕產次、末次月經時間、入院后測血β-HCG增長率和孕酮值、經陰道B超測量的子宮內膜厚度以及各項檢查的時間進行分析。本研究經我院倫理委員會批準并簽署知情同意書。

1.2檢測方法 入院當日取所有患者肘靜脈血5 mL，應用電化學發光法 (試劑盒產于北京藍十字生物藥業有限公司) 對β-HCG和孕酮含量進行檢測，且48 h后再測量一次β-HCG含量，血HCG增長率即為(48 h后測量值-初次測量值)/初次測量值，收集所有對象入院后B超檢查的子宮內膜厚度。記錄以上所有檢測結果以及研究對象初次檢測時的停經天數。

2 結 果

2.1兩組一般資料的比較 兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料的比較

2.2兩組血清β-HCG增長率、孕酮及子宮內膜厚度的比較 研究組血清β-HCG增長率、孕酮及經陰道超聲測子宮內膜的厚度均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清β-HCG增長率、孕酮及子宮內膜厚度的比較

2.3單項應用血清β-HCG增長率、孕酮及子宮內膜厚度對EP的預測價值 分別應用β-HCG增長率和孕酮對預測EP發生有價值(P<0.05)。見表3。

表3 應用血清β-HCG比值、孕酮及子宮內膜厚度與EP的發生作Logistic回歸方程

2.4單獨使用血清β-HCG增長率、孕酮及子宮內膜厚度預測EP的價值比較 從ROC曲線下面積可知，三者對EP的預測價值排序為：孕酮值>β-HCG增長率>子宮內膜厚度。見圖1。分別計算其對EP的預測界值，結果提示孕酮的預測界值為18.48 nmol/L，敏感度為72.7%，特異度為92.6%；β-HCG增長率預測EP的界值為81.77%，其敏感度為81.8%，特異度為75.9%。

圖1 血清β-HCG增長率、孕酮和子宮內膜厚度單獨預測EP發生的ROC曲線比較

3 討 論

臨床上在確認婦女懷孕到確認受孕位置之間可能需要1～2周的時間，通過影像學和組織學可以知道懷孕的位置，但這兩種方法都有局限性，因為影像學很難在早孕5～6周之前確診，而組織學確診通常需要中斷妊娠。鑒于妊娠所涉及的復雜過程，沒有一個單一的標記物能夠高度一致地精確預測PUL結局。因此，預測模型已經擴展到包含多個標記測試中的各種途徑[4]。雖然同時探索多個標記的概念并不新鮮，但允許復雜回歸建模的統計分析使研究人員能夠探索多個標記測試的相互作用或協同作用。

血HCG是研究最廣泛的早期妊娠結局的生物標志物，也是唯一常規用于臨床的生物標志物。最近的系統綜述和薈萃分析顯示，單一的血清HCG水平作為預測PUL結果[5]表現不佳。使用血清 HCG變化率作為診斷策略，無論是單獨或在Logit模型中使用，均在診斷EP中具有最佳的性能[6]。本研究首次使用了HCG增長率來預測不明部位妊娠的結局，結果表明血清HCG增長率低于81.77%可獨立預測EP的發生，其預測敏感度為81.8%，特異度為75.9%。血清孕酮的絕對水平已被用作診斷異常妊娠的附加試驗。隊列研究[7]的薈萃分析表明，對于有異常妊娠癥狀和超聲不確定的婦女，極低的孕酮水平(3～6 ng/mL)有99%的確定性為異常妊娠。本次研究表明血清孕酮低于18.48 nmol/L可預測EP的發生，其敏感度為72.7%，特異度為92.6%。經陰道超聲是依賴于操作者的，雖然經陰道超聲掃描鑒別宮內妊娠的靈敏度幾乎是100%，診斷EP的敏感度為73%～93%，但這取決于專業的臨床醫生或超聲波技術[8]。事實上據估計，多達50%的EP存在PUL，大約10%～20%的PUL最終被診斷為EP[9]。不同研究中發現子宮內膜厚度截斷值的差異可歸因于不同的測量技術。因此，應該采用標準化的方法。這個方法由M.A.Bredella等[10]描述，他們提出子宮內膜厚度在矢狀面的中線平面上測量，L.Rombauts等[11]發現子宮內膜厚度小于9 mm的婦女患EP的風險是子宮內膜厚度大于12 mm的婦女的4倍。M.Ellaithy等[12]評估子宮內膜厚度測量用來預測IUP的最佳截止值是10 mm。在本研究中，EP組的子宮內膜明顯薄于IUP組，與以前的結果一致[13]。

單孕酮水平、HCG 變化和風險預測模型目前被用于PUL的風險分層，風險預測模型已被證明優于其他管理策略。風險分層可使醫療資源得以合理化，從而使低風險PUL的婦女避免不必要的額外的血液和超聲檢查，同時將資源集中用于高風險PUL，因為這種PUL具有更大的潛在危及生命的EP風險。我們的預測風險模型是將HCG增長率、孕酮值和子宮內膜厚度作為預測因子，基于多因素的Logistic模型。本研究結果比較其預測價值排序為：孕酮值>β-HCG比值>子宮內膜厚度。再分別計算各指標的預測界值，結果提示孕酮的預測界值為18.48 nmol/L，敏感度為72.7%，特異度為92.6%；β-HCG增長率預測EP的界值為81.77%，其敏感度為81.8%，特異度為75.9%。因此，使用血清β-HCG增長率和孕酮對不明部位妊娠進行預測，具有臨床應用價值并值得推廣。