局部浸潤注射在髕骨骨折切開復位內固定術后多模式鎮痛中的效果及安全性

陳濤 鄢承元 田智勇

(貴陽市第四人民醫院骨一科，貴州 貴陽 550002)

髕骨是人體最大的籽骨，其具有保護膝關節、增強股四頭肌肌力、伸直膝關節最后10°～15°的滑車作用。髕骨骨折可由直接暴力和或間接暴力所致，一旦發生骨折將使伸膝裝置連續性中斷，髕股關節動作不協調。大多數髕骨骨折患者需手術治療，其中切開復位內固定為最常用手術方式，但術后早期疼痛明顯。部分患者因疼痛而拒絕早期的功能訓練，延長臥床時間，從而增加深靜脈血栓、墜積性肺炎、褥瘡等的發生率，甚至影響術后膝關節功能恢復。術后疼痛已成為患者最關心的問題之一，也是決定手術效果和患者滿意度的重要因素[1]。大量研究[2-4]已證實在髖膝關節置換術后使用“雞尾酒”局部浸潤注射鎮痛取得了良好效果。本研究以多模式鎮痛為基礎，在髕骨骨折行切開復位內固定術的術區局部浸潤注射“雞尾酒”，設計前瞻性隨機對照試驗，觀察術后早期鎮痛的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年1月在我院收治的因髕骨骨折需行切開復位內固定的患者60例，年齡20～60歲，隨機分為實驗組和對照組，各30例。實驗組男16例，女14例，平均48.1歲；對照組男15例，女15例，平均46.7歲。所有患者均行切開復位，內固定裝置為髕骨接骨板，部分患者需加用克氏針固定。納入標準：診斷為髕骨骨折，需行切開復位內固定術的患者。排除標準：對阿片類藥物或磺胺過敏者；不能耐受腰硬聯合麻醉、手術者；重度肝腎功能不全者；精神疾病及不能完成測評者；患有嚴重心臟疾病者；年齡20～60歲；患側膝關節診斷為中重度骨關節病；類風濕性關節炎累及膝關節者。

1.2方法 術前：所有患者均于術前接受疼痛教育，入院當天開始口服依托考昔(60 mg，qd)鎮痛，手術時間為傷后3～5 d。術中：手術采用腰硬聯合麻醉，均選取膝前正中切口，實驗組于縫合切口前于切口周圍浸潤注射“雞尾酒”50 mL，不放置引流管；對照組內固定裝置安放完成后直接縫合切口，不放置引流管。術后：所有患者均不使用靜脈患者控制給藥鎮痛(PCIA)，兩組患者術后均預防性使用抗生素24 h，停服依托考昔，改為氟比洛芬酯注射液100 mg ivgtt bid，同時加用胃黏膜保護劑。如有不能耐受疼痛且患者疼痛VAS評分>6分時立即給予地佐辛5 mg 肌注。“雞尾酒”配比：將羅哌卡因89.4 mg+地塞米松5 mg+腎上腺素0.3 mg，加入生理鹽水融為50 mL。功能鍛煉及預防深靜脈血栓：住院期間予低分子量肝素鈣5000 U h qd預防下肢深靜脈血栓形成，出院后口服阿司匹林腸溶片100 mg qd滿3周。術后第1天復查術側膝關節 X 線片，于病床上進行CPM訓練，2次/d，45 min/次；以及踝泵運動、股四頭肌等長收縮訓練。如患者復查 X 線片無異常、雙下肢肌力>3級時可扶單拐下床活動。

1.3觀察指標 分別于術后24、48、72 h 及出院時(術后第7天)記錄患者疼痛VAS評分(靜息狀態)。評分標準為0～10分，0分：無痛；1～3分：輕度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～9分：重度疼痛；10分：劇烈疼痛。記錄術后 24、48、72 h 患者補救性藥物使用量、鎮痛相關不良反應 (惡心、嘔吐、嗜睡、頭暈、尿潴留等)。記錄術后24、48、72 h、出院時及術后1個月患者術側膝關節屈伸活動度。

2 結 果

2.1疼痛評分 在靜息狀態下，實驗組患者術后72 h內切口疼痛程度低于對照組 (P<0.05)；出院時實驗組患者疼痛程度與對照組差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組局部浸潤各時間點VAS評分分，n=30]

2.2關節活動度 所有患者的患膝均能伸直，術后72 h內實驗組的膝關節屈伸活動優于對照組 (P<0.05)；出院時及術后1個月實驗組患者膝關節活動度與對照組差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組各時間點術側膝關節屈伸活動比較

2.3補救性阿片類藥物的使用及不良反應 對照組術后24、48、72 h內需使用補救性用藥人次分別為11、7、5次，出現不良反應人次分別為9、3、2次；實驗組術后24、48、72 h內需使用補救性用藥人次分別為4、2、1次，出現不良反應人次分別為9、1、0次。實驗組術后72 h內需使用補救性用藥人次及出現不良反應人次均少于對照組 (P<0.05)。

2.4并發癥 兩組患者均未出現切口感染、皮膚壞死、下肢深靜脈血栓(DVT)、肺栓塞等并發癥。

3 討 論

我們使用的“雞尾酒”配比中，羅哌卡因為長效氨基酰胺類局部麻醉藥，可用于局部鎮痛，它對感覺神經麻醉效果好，對運動神經影響小，更適合需要早期功能康復鍛煉的患者；地塞米松為糖皮質類激素，具有增強機體應激能力、抗炎、減輕疼痛、止血、止吐的作用，小劑量短期使用不會增加傷口感染風險[5-6]；腎上腺素為血管活性類藥物，可使局部血管收縮，減緩藥物吸收，在維持局部血藥濃度的同時降低全身血藥濃度，從而減小不良反應發生率。

在本次實驗中，我們發現術后24 h內兩組患者發生惡心、嘔吐、頭暈等不良反應的人次相當，考慮與麻醉后不良反應有關。此外，我們采用的多模式鎮痛方案包括術前疼痛教育、口服依托考昔超前鎮痛，術中“雞尾酒”切口周圍局部浸潤注射鎮痛，術后靜滴NSAIDs鎮痛。該方案符合快速康復理念，不但減輕疼痛，而且局部用藥可減少因全身用藥引起的不良反應，是個安全可靠、值得借鑒的方法，相信會為髕骨骨折患者帶來更多福音。

綜上所述，髕骨骨折切開復位內固定術后局部“雞尾酒”浸潤注射，具有高效鎮痛、減少補救性藥物的使用、降低不良反應的發生等優勢，未增加急性傷口感染及皮膚壞死風險，并使早期膝關節功能恢復更理想。