上頜第一前磨牙三根三根管1例

鄒瓊怡 梁羽 賴揚帆 王鵬 代蕓潔 梁燕

(貴州醫科大學口腔醫學院牙體牙髓病學教研室，貴州醫科大學附屬口腔醫院牙體牙髓病科，貴州 貴陽 550004)

無法定位根管口、遺漏根管是根管治療失敗的常見原因之一[1]。上頜第一前磨牙的內部解剖形態由于其根管系統的變異而變得特別復雜，通常為雙根管和單根管，極少數為三到四個根管[2]。上頜前磨牙是一組根管治療常見牙，占所有治療牙的15.8%～21.5%[3]。因此，在根管治療過程中，臨床醫生應熟悉患牙的根管解剖形態及其變異特點，在錐形束計算機斷層掃描 (CBCT)及顯微超聲技術的輔助治療下，可大大提高根管治療的成功率。我們在臨床接診 1 例上頜第一前磨牙三根三根管病例，現報告如下。

1 病例資料

患者，男，31歲。因右上后牙疼痛2月余就診。檢查：患者一般情況可，神清合作，面型對稱，張口度約三橫指，開口型“↓”，關節無彈響、無壓痛，14牙遠中鄰合面可見深大齲洞，探及穿髓孔，探診(+)，冷熱診激發痛，叩診(±)，無明顯松動，牙髓電活力測試反應敏感，頰側牙槽黏膜處未見竇道，未探及牙周袋。數字化X線攝影(DR)示：14牙遠中鄰合面牙體組織密度減低影，累及髓腔，牙周膜間隙增寬，根尖部組織未見低密度影像。拍攝CBCT顯示14牙三根三根管型，頰側2個根管，腭側1個根管。診斷：14牙慢性牙髓炎。治療計劃：14牙根管治療后冠修復。處理：14牙阿替卡因浸潤麻醉下降合，去腐，開髓，止血，顯微鏡下，清理髓室，髓底完整，超聲ET20去除髓腔內鈣化物，DG16根管口探針輔助定位根管口，探及3根管口，分別為近中頰根、遠中頰根及腭側根管口，拔髓；10號登士柏K銼疏通根管，根測儀確定工作長度，其中近頰根20 mm、遠頰根18 mm、腭根19 mm；S3鎳鈦機用根管銼進行根管預備，1% NaClO、 17%EDTA溶液沖洗根管，超聲工作尖充分蕩洗根管，紙尖干燥，根管內置氫氧化鈣消毒劑，髓腔內置2%氯己定棉球，納米復合樹脂制備遠中鄰面假壁，caviton暫封。一周后復診患牙疼痛癥狀消失，暫封完好，叩痛(-)，無明顯松動，頰側牙槽黏膜處未見竇道，未探及牙周袋。14牙上橡皮障，顯微鏡下，去盡暫封及棉球，超聲工作尖蕩洗去盡根管內封藥，復測工作長度，1% NaClO 沖洗根管，紙尖干燥，義獲嘉氫氧化鈣根充糊劑、大錐度牙膠尖加連續波熱牙膠垂直加壓充填，清理窩洞，髓腔內置棉球，caviton暫封，取下橡皮障，拍攝X線片示根充致密、恰填。見圖1～圖7。

2 討 論

對于根管系統的了解是根管治療成功的保證。術前確定根管的數量和形態，可減少術后并發癥的發生率[1]。Y.Y.Tian等[4]研究發現，在中國人群中上頜第一前磨牙的主要根管形態是單根雙根管，三根管的發生率為1% 。

術前X線片的準確評估對于發現額外的牙根或根管至關重要[5]，X線片中上頜前磨牙根中1/3的近遠中徑與牙頸部近遠中徑相等或更大時，上頜前磨牙可能存在第三個根[6]。如果在X線片檢查懷疑患牙解剖形態有變異時，可采用多角度投照技術以獲取更多確切的根管解剖形態和變化。當使用根尖X線片不易識別復雜的根管構型時，可拍攝CBCT作為輔助工具來更好地了解根管系統，通過三維錐形束X線掃描獲得牙體三維影像，以較短的掃描時間和較低的劑量提供高診斷質量的圖像，并可提供在軸向、矢狀位和冠狀位圖像，有利于發現額外根管、解剖變異以及牙根吸收等情況[7]。本病例術中探查根管時先發現近頰根，進行常規根備后顯微鏡下使用DG16探查遠頰處疑似有額外根管口，拍攝CBCT進一步確定是否存在遠頰根管及定位根管口。在根管治療術中充分暴露根管口、建立根管直線通路是根管治療中最重要的一個階段，因為如果缺乏足夠的通路，接下來的所有治療步驟都可能受到影響[8]。而且需要對髓腔洞形進行輕微修整，以定位解剖結構復雜的牙齒中的根管口。與上頜第一前磨牙常規的頰舌向橢圓髓腔洞形不同，三根管的前磨牙需將頰側洞形近遠中向擴展使髓腔洞形修整成“T”形輪廓，便于在術中定位兩個頰根根管口以及建立直線通路[9]。同時在根管治療過程中配合使用口腔顯微鏡，提供更好的照明和放大倍數，使得更直觀、準確地觀察髓室和根管的細微結構，提高根管的檢出率，減少根管遺漏。

根管系統的解剖變異給牙髓病的診斷和治療均帶來巨大挑戰。根管治療的成功需要仔細研讀影像學資料，同時在口腔顯微鏡直視下使用超聲工作尖修整髓腔洞形、DG16仔細探查髓腔底部發現額外根根管口，從而進行徹底清創消毒和根管充填以確保復雜解剖形態牙齒的完善治療。此外，臨床醫生應對上頜第一前磨牙的內外在的解剖形態及變異特點要有足夠的認識，越早發現這些復雜的根管形態，臨床醫生就越有把握成功地進行根管預備和充填，以提高根管治療成功率。