李志道教授委中穴定位及針刺深度經驗的數據化探究及理論探析

葉璟茹，趙志恒，焦召華，李 巖*

(1.天津中醫藥大學，天津 300193；2.天津中醫藥大學第二 附屬醫院，天津 300150；3.天津市公安醫院，天津 300042)

委中，又名“血郄”“郄中”“腘中”，是足太陽膀胱經合穴、下合穴。《針灸甲乙經》原文記載其“在腘中央約文中動脈”[1]。《中華人民共和國國家標準·經穴部位》[2](GB 12346-1990)將其定位為“在腘橫紋中點，當股二頭肌腱與半腱肌肌腱的中間”，修訂的《中華人民共和國國家標準·腧穴名稱與定位》[3](GB/T 12346-2006)表述委中“在膝后區，腘橫紋中點”。委中在腘橫紋的定位是無異議的，然到底是位于“腘橫紋中動脈”還是“腘橫紋中點”是有爭議的。腘窩由內向外的分布依次是腘動脈、腘靜脈，脛神經與二者伴行且位于腘動脈偏外側。臨床發現委中的針刺當以刺中脛神經為度，而按國家標準定位進行針刺，針尖需向外約偏斜5°～10°進針，此法刺中脛神經即有電擊感傳至足底[4]。李志道教授認為委中穴的定位應該在腘橫紋動脈稍偏外側，即“在腘橫紋上股二頭肌腱內緣與半腱肌腱外緣連線的中點外約0.5 cm處”。據此我們進行實際數據測量并統計分析，以求證委中穴的準確定位。

1 研究對象及方法

1.1 研究對象

此項研究中的疾病組受試者為2019年2月-2019年7月就診于天津中醫藥大學附屬保康醫院專家門診的腰腿痛患者。同時招募健康成人以排除因腰腿痛所可能存在的差異性。所有研究對象均發育正常，無肢體畸形。兩組研究對象的一般資料情況，見表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2 研究方法

(1)操作體位：囑患者俯臥于治療床上，體位舒適，雙腿對稱，無偏移，無高低。

(2)委中取穴與針刺操作：按李志道教授對委中穴定位的認識“在腘橫紋中點稍偏外約0.5 cm處”取穴，以0.25 mm×40 mm的一次性針灸針直刺，以產生循經感傳為度，即有電擊感傳至足底。

(3)測量參數：人工使用同一軟尺測量腘橫紋股二頭肌腱內緣與半腱肌肌腱外緣之間的距離、委中穴與半腱肌肌腱外緣的距離、委中穴與股二頭肌腱內緣的距離及進針深度。

(4)測量方法：①人工使用同一軟尺測量腘橫紋股二頭肌腱內緣與半腱肌肌腱外緣之間的距離：測量者以手指沿受試者腘橫紋向外滑動至約腘橫紋外側紋頭處，可明顯觸及股二頭肌腱，該肌腱內緣即為測量起點，測量者手指沿腘橫紋向內滑動至約腘橫紋內側紋頭處，可明顯觸及半腱肌肌腱，以該肌腱外緣為測量終點，二者之間的距離即是；②委中穴與股二頭肌腱內緣的距離：測量者按①所述方法取股二頭肌腱內緣為測量起點，以直刺產生循經感傳的委中穴為測量終點，二者間距即是；③委中穴與半腱肌肌腱外緣的距離：測量者按①所述方法取半腱肌肌腱外緣為測量起點，以直刺產生循經感傳的委中穴為測量終點，二者間距即是；④進針深度：起針時以一手的拇、食指握持針體，指尖相對，指甲緣緊貼針孔周圍皮膚，與露于受試者體外的針體下端對齊，保持拇、食指不動起針，測量指甲緣至針尖的距離。

1.3 統計學方法

應用SPSS23.0軟件對樣本數據進行正態性檢驗及方差齊性檢驗，滿足正態分布及方差齊性者進行t檢驗，不滿足者采用秩和檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 研究結果

人工測量健康組與疾病組比較，P>0.05，差異無統計學意義，表明委中穴定位及進針深度與是否患腰腿痛無關。人工測量健康組與疾病組受試者委中穴定位及進針深度數據，見表2。

表2 健康組與疾病組委中穴定位及進針深度

兩組中按委中定位“在腘橫紋上股二頭肌腱內緣與半腱肌腱外緣連線的中點外約0.5 cm處”的例數及其占總例數的百分比結果，見表3。

表3 委中穴位于腘橫紋中點內、外側的例數及其占總例數的百分比 (%)

在排除健患無差異的前提下，進一步比較研究對象中男、女之間是否存在性別差異。經比較，P>0.05，差異無統計學意義，表明委中穴定位及進針深度與性別無關。男性組與女性組委中穴定位及進針深度數據，見表4。

表4 男性組與女性組委中穴定位及進針深度

最后觀察個體間雙側肢體是否存在差異，經比較左右下肢委中穴的定位，P>0.05，差異無統計學意義，表明委中穴定位及進針深度與其位于左、右下肢無關。雙側肢體委中穴定位及進針深度測量數據，見表5。

表5 左右側肢體委中穴定位及進針深度

3 討論

3.1 委中定位異議探析

《靈樞經·本輸》載：“委中，腘中央，為合，委而取之”；《素問·骨空論》云：“腘，謂膝解之后曲腳之中，背面取之”；《針灸大成》言：“委中：腘中央約紋動脈陷中，令人面挺伏地，臥取之”，文獻多言委中在“腘中央”及“動脈中”。而《中華人民共和國國家標準·經穴部位》(GB 12346-1990)及后來修訂的《中華人民共和國國家標準·腧穴名稱與定位》(GB/T 12346-2006)兩版國家標準均明確將委中穴定位于“腘橫紋中點”，這樣過于簡化的委中定位是不符合文獻記載的。但無論是古籍文獻還是國家標準中，認為委中在腘橫紋的定位是無異議的。然而到底是位于“腘橫紋中動脈”還是“腘橫紋中點”是有爭議的，因為臨床針刺委中并非正中腘動脈，且腘動脈也并非恰好位于腘窩中點處。

委中穴為膀胱經合穴、下合穴，足太陽“其支者，從腰中下夾脊，貫臀入腘中；其支者……挾脊內，過髀樞，循髀外，從后廉下合腘中，以下貫踹內”，可見，膀胱經在腘窩部沿著腘橫紋走行至腘橫紋外側繼續向下。《針灸大成》有“寧失其穴，勿失其經；寧失其時，勿失其氣”的說法，結合膀胱經走行可知，定位委中穴為腘橫紋中點外約0.5 cm處，仍位于該經上，無失其穴且未失其經。臨床上委中所治病證主要以膀胱經所過之腰背、下肢諸疾等，如《四總穴歌》：“腰背委中求”；《針灸甲乙經》：“熱病夾脊痛，委中主之。腰痛夾脊至頭幾幾然，目，委中主之”；《銅人針灸經》載委中“主腳弱無力，風濕痹、筋急，半身不遂”。臨床觀察發現，委中穴刺中脛神經即有電擊感傳至足底[4]，細辨針感走行可分為兩種：一是有麻電感傳至足內踝乃至足底；二是麻電感可傳至小腿后側乃至沿足背外側緣傳至足小趾端。對于一穴兩種針感的情況，李志道教授稱之為“循經感傳”“分經得氣”[5-6]，這也是委中治療上述病證的關鍵所在。

委中穴兩種針感傳行的路線，與脛神經分布十分相似。脛神經出自坐骨神經，坐骨神經在腘窩上方分為脛神經和腓總神經。脛神經與位于深面的腘動脈、腘靜脈相伴下行至小腿后區，繼而至內踝后方，在踝管內分為足底內側神經和足底外側神經進入足底區。足底內側神經分支分布于足底內側肌群及足底內側半皮膚、內側三個半足趾跖面皮膚。足底外側神經分支分布于足底中間及外側肌群，足底外側半皮膚及外側一個半足趾跖面皮膚。作為脛神經分支的腓腸內側皮神經與腓總神經發出的腓腸外側皮神經于小腿下部吻合為腓腸神經，由外踝后方循行至足背外側及小趾外側皮膚。由此可見，第一種針感的路線與解剖學脛神經-足底內、外側神經相對應；第二種針感的路線與解剖學脛神經皮支(腓腸內側皮神經)-腓腸神經相對應。

在腘橫紋取委中穴達到循經感傳、分經得氣效果的關鍵在于是否刺中脛神經或其分支，由此可見，脛神經及其分支在下肢的分布與針刺產生循經感傳的結構基礎有著密切關系。鑒于此，李志道教授對于委中穴的經驗取穴為“在腘橫紋上股二頭肌腱內緣與半腱肌腱外緣連線的中點外約0.5 cm處”。本研究測量數據結果表明，委中穴定位及進針深度與受試者是否患有腰腿痛疾病無關，與性別及其位于左右側肢體也無關；成人腘橫紋股二頭肌腱內緣與半腱肌肌腱外緣之間的距離均值為(8.11±0.74)cm，委中穴與半腱肌肌腱外緣的距離均值為(4.53±0.52)cm，委中穴與股二頭肌腱內緣的距離均值為(3.58±0.50)cm；委中穴位于腘橫紋中點外側的例數占總例數的97.46%。進一步驗證了李教授委中穴的定位并不在“腘橫紋中點”這一經驗心得。

3.2 委中穴針刺深度探析

關于委中穴針刺深度，以刺中脛神經為度來看，有研究結果顯示，針刺深度為直刺0.9～2.1 cm[4]。另一項研究顯示，針體達脛神經表面的深度為0.82～2.20 cm[7]。《腧穴解剖學》中委中穴“直刺0.5～1寸”，且提到“進針時不宜偏內側”[8]。而《針灸學》教材中委中穴“直刺1～1.5寸”[9]。由此可見，委中穴的針刺深度是有待商榷的。

從穴位局部的解剖學來看，委中穴進針后層次主要有：皮膚、皮下組織、腓腸肌內外側頭之間、脛神經及腘動靜脈[8]。相較于腘靜脈、腘動脈，脛神經分布較淺，此處正當腓腸肌內、外側頭之間，肌肉十分淺薄，且在此平面，脛神經已分出腓腸內側皮神經，皮神經走向表淺部位，刺中即可出現明顯針感，進針過深則錯失，刺激過強則易損傷周圍組織，致患者疼痛不適。我們的研究結果顯示，直刺進針刺中脛神經產生得氣感的深度范圍為(2.04±0.43)cm，約0.6～1.0寸，符合脛神經表淺分布的解剖特征。

4 結語

綜上所述，李志道教授通過臨床觀察，認為毫針針刺委中應以刺中脛神經為度，經進一步實際測量發現，其易產生得氣感的定位當為“在腘橫紋上股二頭肌腱內緣與半腱肌腱外緣連線的中點外約0.5 cm處”。同時，委中穴針刺深度應宜淺，約0.6～1.0寸，為針刺委中穴的安全深度。臨床操作中，據此定位及刺法，更易達到委中穴“循經感傳”“分經得氣”的針刺與治療目的。