體外沖擊波聯合富血小板血漿與聯合中藥熱敷治療慢性頑固性肱骨外上髁炎療效對比研究

荊 凱，張英杰，王上增*

(1.河南省中醫院，河南 鄭州 450002；2.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450003)

肱骨外上髁炎是骨科臨床常見病種，可歸屬于祖國傳統醫學“肘痹”范疇。因其在網球運動員群體中更為常見，又名“網球肘”，多由于肘關節反復屈伸旋轉活動造成肘關節軟組織(主要為肘前外側伸肌腱)持續勞損所致。除了網球運動員，經常有屈伸旋轉肘關節動作者，如廚師、紡織工及家務較多的家庭主婦等亦可發病，患者多以提、抓、握等動作伴肘旋轉時出現疼痛或疼痛加重為相對特異性表現。雖說該病通常不會造成關節畸形或嚴重的功能障礙，但其癥狀持續存在，遷延難愈，對患者正常生活影響較大，得不到及時干預治療，關節周圍軟組織可能纖維化、鈣化，甚至攣縮。對于該病，通常以保守治療為主，包括祖國傳統醫學及現代醫學的許多治療方案，但療效差異較大。富血小板血漿(Platelet-rich plasma，PRP)是最近幾年的研究熱點，逐漸在實際臨床某些領域得到應用，而體外沖擊波療法(Extra-corporeal shock wave therapy，ESWT)在臨床應用由來已久。本研究探討體外沖擊波療法聯合富血小板血漿治療慢性頑固性肱骨外上髁炎的臨床價值，并與中藥熱敷進行療效對照研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河南省中醫院關節科門診2018年1月-2019年1月收治的慢性頑固性肱骨外上髁炎患者80例，隨機分為觀察組與對照組，各40例。觀察組含女性28例、男性12例，年齡27～53歲，平均(42.4±7.7)歲；對照組含女性33例、男性7例，年齡24～62歲，平均(45.7±5.3)歲。兩組患者病程均在2～4個月之間；納入本臨床研究前1個月內未進行過類固醇激素封閉干預，1周前未進行過其他保守方案干預；以上病例均遵循自愿原則；兩組患者一般資料構成，差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05)。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2 診斷標準

滿足最新中華中醫藥學會骨科學分會制定的關于肱骨外上髁炎的診斷標準[1]：①肘關節過度屈伸旋轉慢性勞損，病史可查；②肘關節外側疼痛不適，伴或不伴有前臂牽涉痛；③以肘關節肱骨外上髁部壓痛明顯；④前臂伸肌緊張試驗及伸肌抗阻力試驗陽性；④肘關節整體功能活動無異常，肘部 X線片無異常骨質結構表現。

1.3 納入標準

①滿足上述診斷標準；②自愿接受該臨床觀察治療方案；③自身凝血機制無明顯異常者(因PRP由自身靜脈血分離萃取)。

1.4 排除標準

①肘關節既往外傷、類風濕及其他可能致關節病變者；②依從性欠佳的患者；③貧血及凝血機制異常者；④肘關節局部壓痛明顯處存在皮膚異常者(PRP注射需滿足穿刺點絕對皮膚環境良好)；⑤肘關節活動功能受限者。

1.5 治療方法

1.5.1 PRP制備及注射方法 按照兩步離心法進行萃取制備[2]，將抽取的靜脈血15 mL置于含有5 mL枸櫞酸鈉抗凝劑的專用離心管，搖勻放入離心機并配置平衡；根據離心機(安信醫用離心機，型號AXTD530，安信實驗有限公司)參數，首次離心采用1 600r/min，進行離心10 min，首次離心完畢，共分上中下3層，以專用離心注射器抽取上、中兩層至中、下交界面下方3 mm處(共約10 mL)以備二次離心，剩余棄用。二次離心3 500r/min，進行10 min，完畢后又分上下兩層，將上層約3/4的(7.5 mL)以專用長頭注射器抽取并棄用，剩余1/4(2.5 mL)即為含白細胞富含血小板血漿；局部尋找壓痛最顯著處，作為進針注射點并進行標記，常規局部消毒鋪巾，按照1∶1比例將0.9%生理鹽水與2%利多卡因稀釋并以標記點作局部浸潤麻醉，再將所制備的PRP以原標記處進針多角度分散注射，完成后無菌輸液貼粘貼，及時進行ESWT治療，PRP注射及ESWT均5天進行1次，2周療程共進行3次聯合治療。

1.5.2 中藥熱敷方案 選用河南省中醫院院內配方——“熱敷一號”方，其具體組方：威靈仙60 g，透骨草、伸筋草、白芷、海桐皮、桂枝各30 g，艾葉、土鱉蟲、川芎、姜黃、蘇木、紅花各20 g，川烏、草烏各15 g，細辛、沒藥、乳香各10 g。以上藥物打碎并以食醋調拌干濕適度，裝入大小適合的布包，上鍋蒸約20 min，而后取出放置肘部疼痛處(為避免熱燙傷，可加墊毛巾)，熱敷大約20～30 min，以無熱感為度；每天熱敷2次，每付藥包用3天共6次，熱敷共進行2周；在首次熱敷后進行1次ESWT，療程中間點進行1次，末次熱敷后再進行1次ESWT，共進行3次(即進行ESWT頻率和觀察組同步)。

1.5.3 沖擊波沖擊治療 以肘關節局部壓痛明顯處作為ESWT主要焦點中心，設定頻率：2～3 Hz，沖擊2 500～3 000次，治療深度為50～100 mm，能量2～5級，每次治療約30 min。

1.6 觀察指標

在兩組患者治療后1周、1月時，記錄VAS及Mayo功能評分(Mayo elbow performance score，MEPS)[3]，并進行比較分析，同時以Verhaar法則[4]作為有效率評定標準，進行有效率評價對比。其中，MEPS評分系統主要由“疼痛、功能情況、肘關節穩定性及日常生活能力4個方面構成，共計100分，分值越高表示評價越優；而Verhaar法則主要有“優、良、可、差”4個指標分度，具體包括：優：原部位疼痛得到絕對解除，無握力降低及腕背伸時肱骨外上髁疼痛感；良：原疼痛部位偶覺疼痛，且疼痛多在劇烈活動后出現，自覺握力輕微下降甚或無下降，腕背伸時無肱骨外上髁疼痛感；可：較為劇烈運動后原疼痛部位出現疼痛不適，與治療前相比有好轉，握力中度或輕微降低，腕背伸可誘發肱骨外上髁處疼痛感；差：原疼痛部位無緩解控制改善。總有效率=(優+良+可)例數/總例數×100%。

1.7 統計學方法

2 結果

2.1 VAS及MEPS評分比較

無論觀察組還是對照組均獲得滿意療效，同一組治療后兩個時間點與治療前相比均明顯好轉(P<0.05)；兩組間對比，觀察組VAS評分在治療后1周，略優于對照組，但在治療1周這一時間點對比，差異無統計學意義(P>0.05)；而在治療后1月時，VAS評分對比，觀察組明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；MEPS比較，觀察組在治療后兩個不同時間點均優于對照組，且差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 VAS及MEPS評分

2.2 治療后兩組整體療效(有效率)對比

在治療后1月時，依照Verhaar法則進行整體有效率評價，觀察組有效率為95.00%，對照組為87.50%，觀察組有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 治療后1月時有效率比較 (%)

3 討論

祖國傳統醫學并無“肱骨外上髁炎”這一病名，就其臨床表現而言，可歸屬于中醫“肘痹”范疇[5]。該病通常所致疼痛并不劇烈，往往易被輕估而失治，因其主要基于持續勞損，容易呈現慢性病理過程，有效的干預治療通常相對緩慢；若及早干預，其預后通常較好；若不給予足夠重視，經久不治，可致肘關節局部肌肉萎縮、軟組織攣縮，產生關節功能障礙，預后較差。

對于非慢性頑固性肱骨外上髁炎，保守治療方案整體上可行，而一旦病情遷延轉為慢性頑固性，傳統保守治療方案并不理想。本臨床觀察所應用的PRP，其實質為最近幾年研制出的新型生物制劑，實際臨床應用局限于某些領域，長期隨訪研究大多處于進行階段，但臨床相關領域有關其中短期療效的報道較為肯定樂觀。PRP所富含的修復生長因子，如血小板衍生生長因子(PDGF)、轉化生長因子-β(TGF-β)、類胰島素生長因子(IGF)、表皮生長因子(EGF)、血管內皮生長因子(VEGF)等，對于軟組織及骨質損傷、退變的修復較為有效[6]，將其應用于肱骨外上髁炎的治療，可利用其富含成分誘導細胞增殖、細胞外基質的分泌促進本病病理狀態下腱性組織的再生與修復，同時其可誘導新生血管的再生成，預防腱性組織二次退變；同時基礎研究表明，PRP作用于病變組織，具有抗炎鎮痛效應。ESWT技術已在臨床的許多領域得到應用，作為一種綠色安全療法，其作用得到肯定。將其用于肱骨外上髁炎治療，主要基于其作用于靶點局部所產生的“界面機械應力效應”“空化效應”，可改善微循環修復至常態，并促進肱骨外上髁局部粘連軟組織的松解，同時沖擊波可減少致痛因子P物質的釋放，進而抑制神經末梢細胞的興奮性，相當于提高了疼痛閾值，這也是肱骨外上髁炎局部疼痛能夠得到緩解控制的一個直接原因[7]。本研究所用熱敷一號為本院骨病科室通用外用方藥，主要由舒筋通絡止痛、行氣活血類草藥構成，同時佐以溫經通脈類藥物。肱骨外上髁炎并非發熱細菌性炎癥，以此方熱敷具有可行性，將其以食醋調之，一則熱蒸所需；二則酸歸肝而主筋，具有相通之意；而中藥局部外用熱敷，可直接作用病所，通過草藥自身功效，修復局部病變軟組織，緩解組織粘連[8]。

綜上，對于慢性頑固性肱骨外上髁炎的治療，在傳統保守治療方案不理想的情況下，PRP作為現代新生物制劑，源于自體靜脈血的分離萃取，ESWT亦是綠色安全的治療方法，二者聯合不失為一種新選擇。對慢性頑固性肱骨外上髁炎行外科手術干預，療效亦得到認可，但相比外科手術創傷較大，有諸多并發癥，并且費用昂貴。PRP聯合ESWT療效肯定，同時具備費用低廉、治療安全的優點，有一定的臨床推廣價值。