CT引導下Hook-wire定位對胸腔鏡下肺結節治療的應用及并發癥分析

顧勤花 沈琦斌 李鴻偉 黃小燕 李冬 謝忠海 閔偉偉

隨著體檢的普及和胸部低劑量薄層CT檢查的廣泛應用，越來越多的肺部小結節得以檢出[1]。肺部小結節的性質從影像學角度往往難以準確判斷，手術切除及后續的組織病理學檢查是診斷肺結節的金標準[2-3]。電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）安全、有效，已成為首選的診療方案[4-5]，但因肺部結節較小、位置深，難以用手觸知，尤其是1 cm以下的純磨玻璃結節更不易在胸腔鏡下發現，所以精準的術前定位是VATS成功的關鍵。筆者的前期研究證實，Hook-wire定位對肺磨玻璃結節的診療具有定位準確、無嚴重術后并發癥的特點[6]，本文將進一步評估術前CT引導下Hookwire定位在肺單、多發結節定位中的可行性和有效性，并對其并發癥發生的影響因素進行探討。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年2月至2019年2月在本院接受肺結節CT引導下Hook-wire定位而后行VATS的177例患者的臨床和影像學資料，其中男59例，女 118 例，年齡 32～75（55.6±8.9）歲。單發結節（僅 1枚結節）121例，多發結節（結節枚數≥2）56例，2枚結節者53例，3枚結節者3例，177例患者共236枚結節被納入分析，根據結節密度可分為亞實性結節176枚和實性結節60枚。結節直徑為2.7～28.6（8.53±3.52）mm，距胸膜平均距離（10.62±8.73）mm。177例患者中，合并惡性病變史者38例，包括甲狀腺癌術后24例、甲狀腺癌合并肺癌術后3例、乳腺癌術后3例、結腸癌術后5例和前列腺癌術后3例；其余139例患者均為體檢發現。本研究經本院倫理委員會批準（審查批號：201707025），所有患者定位術前均簽署知情同意書。

1.2 方法 根據胸部CT片觀察肺結節的部位、大小、形態以及其與周圍相鄰組織的關系，選定掃描位置，根據病灶位置確定最佳進針路徑、角度和深度。術前準備完畢，穿入Hook-wire帶鉤鋼絲定位系統套針，選擇最佳進針角度定位，當定位針與臟層胸膜切面的角度為80°～100°定義為近似垂直進針，當定位針與臟層胸膜切面的角度＜80°或＞100°定義為非垂直進針。重復CT掃描，當觀察到定位針位于結節旁10 mm內時，釋放Hook-wire。再次行CT掃描確認倒鉤打開、位于結節周圍肺組織時獲取三維重建圖像，評估是否有氣胸、血胸、血氣胸、脫鉤等并發癥，最后將貼近皮膚的定位針尾部鋼絲剪斷，定位處皮膚用敷貼覆蓋；隨即平車送患者至手術室。行VATS時，可通過肉眼觀察，確定病灶定位位置（圖1），用直線切割縫合器距病灶20 mm遠行肺部分切除，切除組織送冷凍切片檢查。根據病理檢查結果決定下一步手術方案。

1.3 觀察指標 對Hook-wire定位的成功率、并發癥發生率、單個結節手術切除時間、術中出血量、中轉開胸手術比例進行分析。為評估Hook-wire定位并發癥的可能影響因素，納入患者的性別、年齡、有無吸煙史、肺部疾病史；行Hook-wire定位的結節密度、結節位置、進針角度、定位時間、腫瘤直徑、進針深度、術后病理等因素進行分析。

1.4 統計學處理 采用SPSS 23.0統計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；多因素logistic回歸分析Hook-wire定位并發癥的獨立危險因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

圖1 Hook-wire定位肺小結節（a：CT引導下Hook-wire成功定位；b：Hook-wire成功定位的影像學顯示；c：胸腔鏡下Hook-wire定位肺結節）

2 結果

2.1 術前定位與手術情況 入組177例患者共236枚肺結節，術前均成功定位，其中有8枚定位針在行VATS術中發現脫落，定位成功率為96.6%。單個結節平均定位時間（12.6±8.3）min，定位深度（25.43±8.23）mm，近似垂直進針143枚（60.59%），非垂直進針93枚（39.41%），術中依據解剖定位和定位針方向找到臟層胸膜下定位點出血處，均成功切除病灶。VATS中，行肺楔形切除169枚，手術切除時間（從胸腔鏡進入胸腔至病灶切除的時間間隔，胸腔嚴重粘連的情況除外）11～50（22.2±4.3）min，術中出血量 5～15（12.3±3.7）ml；結節位置深且影像資料考慮為微浸潤性肺癌而行肺段切除結節30枚；因術中病理提示浸潤性肺癌或者單肺葉多發結節行肺葉切除結節37枚，肺葉及肺段手術切除時間（60.5±14.3）min；術中出血量（48.6±14.4）ml，手術成功率100%，均無中轉開胸。236枚結節切除標本切緣病理檢查結果均提示陰性。

2.2 病理檢查結果 177例患者共236枚肺結節均成功切除并獲得明確病理診斷，其中惡性結節166枚（70.34%），均無淋巴結轉移，包括浸潤性腺癌25枚（10.59%）、微浸潤性腺癌50枚（21.19%）及原位腺癌91枚（38.56%）；良性結節70枚（29.66%），包括非典型腺瘤樣增生28枚（11.86%）、慢性炎癥31枚（13.02%）、機化性肺炎6枚（2.54%）、炎性假瘤3枚（1.27%）及硬化性肺細胞瘤2枚（0.85%）。

2.3 Hook-wire定位并發癥發生情況及影響因素分析 全組患者定位后發生少量氣胸32例（18.08%），少量血胸23例（12.99%），合并無癥狀氣血胸患者14例（7.91%），脫鉤者 8例（4.52%），并發癥總發生率為43.50%。其中單發結節少量氣胸16例（13.22%），少量血胸12例（9.92%），合并無癥狀氣血胸患者3例（2.48%）；多發結節少量氣胸16例（28.57%），少量血胸11例（19.64%），合并無癥狀氣血胸11例（19.64%），脫鉤者5例（8.93%），以上并發癥均無需特殊處理治療，且未見空氣栓塞等嚴重并發癥。多結節組56例患者中發生并發癥38例，并發癥發生率67.86%，與單結節組（32.23%，39/121）比較，差異有統計學意義（χ2=19.769，P＜0.05）。

單因素分析發現，性別、肺部疾病史、進針角度、定位時間與并發癥的發生密切相關（均P＜0.05），見表1。多因素logistic回歸分析發現，肺部疾病史、定位時間、進針角度是Hook-wire定位并發癥的獨立危險因素（均P＜0.05），見表 2。

表1 Hook-wire定位并發癥的單因素分析

表2 多因素logistic回歸分析

3 討論

CT引導下的Hook-wire定位技術由于具有操作簡單、定位時間短、成功率高、費用低等優點，是目前最常用的VATS前定位技術之一[7]。本研究回顧了121例單發結節患者和56例（115枚）多發結節患者的術前Hook-wire定位，針對定位時間、進針角度、進針深度、進針時間、定位成功率以及并發癥的影響因素進行了分析，結果發現177例患者的236枚肺結節均成功定位，其中有8枚定位針在行VATS中發現脫落，定位成功率為96.6%，平均單枚結節定位時間（12.6±8.3）min。術中依據解剖定位及定位針方向找到臟層胸膜下定位點出血處，均成功切除病灶，手術成功率100%，均無中轉開胸。

CT引導下Hook-wire定位的方法屬于有創的定位方法，并發癥不可避免，如氣胸、血胸、氣血胸等，但均無需特殊處理[6，8]。本研究中，單發結節患者術前CT引導下Hook-wire定位并發癥發生率為32.23%（39/121），其中脫鉤者3例（0.83%），少量氣胸16例（13.22%），少量血胸17例（14.05%），合并無癥狀氣血胸患者3例（2.48%），均無需特殊處理治療；未見空氣栓塞等嚴重并發癥，此結果與詹必成等[9]報道的結果類似，再一次證實了Hook-wire定位技術是相對安全、有效的VATS術前定位方法之一。為進一步分析Hook-wire定位并發癥的誘發因素，本研究通過多因素logistic回歸分析發現，肺部疾病史、進針角度、定位時間是Hook-wire定位并發癥的獨立危險因素。而多發結節因結節數的增加，操作過程較單個病灶定位復雜，定位時間長，患者需變化體位來配合操作，并且需要重新消毒麻醉，存在人為因素而非定位技術本身所致并發癥發生率（67.86%）顯著升高，與單發結節（32.23%）比較差異有統計學意義。以上結果提示，對于肺功能較差如患有慢性支氣管炎、肺氣腫或已做過肺葉切除的患者，在行Hook-wire定位時如不能采取垂直進針，且需多次定位，操作時間較長，都會增加并發癥發生的風險。因此筆者建議，要求患者定位前做呼吸訓練（平靜呼吸下屏氣），操作醫生根據胸部CT結節的位置選擇合適的體位，盡量避開大血管、腹部臟器、肩胛骨等組織，選擇合適的進針路徑，盡量采取垂直或近似垂直進針，減少定位針從胸壁到肺組織的長度距離，操作熟練、準確，盡可能一次定位，減少定位時間、頻次；對于同側多發結節患者，如鄰近結節相距較近，可考慮一次定位2枚結節以減少定位次數，這些措施均有利于減少并發癥的發生。

綜上所述，Hook-wire定位是一種安全、有效、并發癥輕微的VATS術前定位方法，只要選擇相對合適的體位、合適的進針路徑，即使對于多發結節患者，Hook-wire定位也可在臨床上推廣使用。