意義療法在晚期癌癥患者安寧療護實踐中的應用*

馬 俊 陳 星 谷 燦 楊盛波

癌癥是危及生命的最嚴重的疾病之一，2018年公布的最新流行病學數據顯示，我國2015年惡性腫瘤死亡病例達233.8 萬例，已成為我國居民的第一位死亡原因[1]。晚期惡性腫瘤患者治愈的機會渺茫，難以控制的疼痛[2-3]、生理心理的創傷、巨大的經濟負擔[4]以及各種未能滿足的社會需求[5]將會嚴重影響患者的生存期和生活質量，患者易出現抑郁和焦慮等心理問題，對生活和治療消極對待，喪失生活目標，對生命的意義感到迷惘[6-8]。

意義療法(logotherapy)是由奧地利精神醫學家和心理學家Viktor E．Frankl創立的一種在治療策略上著重于引導就診者尋找和發現生命的意義，樹立明確的生活目標，以積極向上的態度來面對和駕馭生活的心理治療方法[9]，被稱為維也納第三精神治療學派。晚期癌癥患者遭受嚴重的人身傷害，無論是身體上還是功能上，其結果是生活的目的、價值和意義的喪失。意義療法就是用來解決“存在挫折”這一問題，它把尋找意義的過程概念化為一個創造性的、獨立的、積極的過程，通過群體或個體干預的形式幫助晚期腫瘤患者尋找、發現生命的意義，增強患者的意義和目的感進行最有效地應對消極心理，并最大限度地利用每個人的剩余生命時間，而不管這個時間可能是多么有限。患者不再被視為被動的治療接受者，而被視為生命意義過程中的積極參與者，從而減輕患者心理和靈性上的痛苦，最終提高生存質量及生命意義感。

近年來，意義療法在安寧療護領域受到越來越多的關注，國外已開展的多項以意義為中心的心理干預[10-13]證實尋找精神上的幸福、意義感和平靜感對那些在生命結束時遭受心理痛苦的晚期癌癥患者大有裨益，患者在尋找生命意義的過程中能夠顯著提高生存欲望和希望感，降低焦慮、抑郁情緒，從容面對死亡，而意義感強的患者對生活質量的滿意度也明顯提升[14-16]。

隨著我國對安寧療護的重視，我國學者也開始關注包括意義療法在內的靈性照護干預措施在晚期癌癥患者中的作用[17]。臺灣學者Sun等[18]的研究表明意義療法可以降低晚期婦科惡性腫瘤患者抑郁和意志消沉的程度，顯著改善患者的生命意義喪失感、煩躁、沮喪、無助和失敗感等負性情緒。內地學者明星等[19]參照加拿大學者Lee等[20]制訂的晚期癌癥患者生命意義干預方案(meaning making intervention，MMi)，制定了本土化的生命意義干預方案，為意義療法在我國的推廣應用奠定了基礎。本文旨在對意義療法在晚期腫瘤患者中的應用進展進行集中梳理，以期為意義療法在安寧療護領域的研究提供依據。

1 意義療法的理論依據

1.1 意義療法的哲學基礎

意義療法是以存在主義哲學為思想基礎，存在主義以人為中心、尊重人的個性和自由。意義療法主要包括三個哲學及心理學概念：(1)意志自由，意志自由表現為人們可以選擇自己的態度和立場。弗蘭克爾認為即使受到生物、 心理和社會文化等多種因素的制約，每個人都是自由的，都有責任實現自己生命的獨特意義[21]。(2)追求意義的意志，弗蘭克爾認為人的最基本的動機不是自我實現, 而是在存在中盡可能地發現更多的意義并實現更多的價值。如果一個人無法搜尋到生活的意義和價值，勢必會淪入一種存在的虛空[21]，他們將失去生活的目標，也將得不到精神的滿足[22]。(3)生命的意義，按照弗蘭克爾的觀點, 人是由生理、心理和精神三方面的需求滿足的交互而成的整體[21], 滿足生理需求使人存在, 滿足心理需求使人快樂, 滿足精神需求則使人有價值感，人生的意義就在于精神層面的價值感的獲得。這三個概念相互聯系，相互支持與解釋，構成意義療法的哲學基礎。

意義療法并不是專門為治療癌癥患者的癥狀而創建的，但是弗蘭克爾關于生命意義的概念很清晰，他對“存在挫折”的描述完美詮釋了晚期癌癥患者失去生命意義，消極應對生活的心路歷程；而他對“態度”的詮釋——每一個人對于生死問題的態度，乃是決定去向，求生求死的關鍵，也提示研究者們該療法可能對于那些在理解生命意義、希望，癌癥以及即將到來的死亡仍有困惑或是持有消極態度的晚期癌癥患者提供支持。

1.2 意義療法的理論方法

弗蘭克爾認為在治療過程中應當發揮患者的主觀能動性，幫助患者發現生活中的意義，從而使其對自身的挫折采取更成熟且合理的態度，通過態度的轉變，賦予常人難以接受的挫折更豐富的意義，從而保持心境平靜[23]，因此，他在長期的研究過程中總結了意義治療的三種具體的理論方法：(1)“意義分析”，弗蘭克爾認為幫助患者分析其存在的意義可以使人的精神因素復蘇，從而全面的認識自己的自由和責任[24]。(2)“矛盾意向法”，當患者存在心理困擾時，該方法幫助勸解患者采取一種放任癥狀的行為和想法，以此解脫癥狀[24]。弗蘭克爾認為該方法幫助患者在治療過程中超越自我及現實，達到精神理智的境界，進而發現新的生命意義[24]。(3)“非反思”，弗蘭克爾認為許多人都過度關注自己的疾病或消極的情感體驗，進而陷入一種悲觀和虛空狀態，而“非反思法”幫助患者轉移焦點，鼓勵他們去想象或實踐有意義的事情，進而使生活重心發生改變[24]。

2 意義療法在晚期癌癥患者中的實踐模式

國外研究者早在20世紀末就已經意識到晚期癌癥患者的精神困境，雖然疼痛、疲乏等軀體癥狀使這個人群感到痛苦，但是與心理困擾和生命意義相關的精神癥狀可能更普遍存在于這部分人群[25]。H?cker等[26]對癌癥患者進行的需求調查顯示，43%的患者希望醫療服務提供者能幫他們恢復內心平靜，40%的患者希望重新找到生命的意義。生命意義的問題可能是高質量的安寧療護的基本要素之一。因此，研究者們開始探討一些基于生命意義或存在主義的干預模式在解決晚期癌癥患者的心理痛苦中的有效性。在現有的研究中，以意義療法為基礎的干預模式大致可以分為個體和團體干預兩種，國外具有代表性的主要有Breitbart團隊開發的以意義為中心的團體心理干預方案(meaning centered group psychotherapy，MCGP)[14]，以及加拿大學者Lee等[20]設計的針對癌癥患者的個體化的MMi。我國大陸地區安寧療護起步較晚，對于安寧療護的干預模式大多還停留在理論探討層面，較為系統的以意義療法為基礎的干預方案目前僅有明星等[19]在MMi方案基礎上發展而來的生命意義干預方案。

2.1 意義療法在國外的實踐模式

2.1.1 以意義為中心的團體心理干預

美國斯隆-凱特琳癌癥中心的Breitbart博士以及他的研究團隊[14]基于意義療法創立的以意義為中心的方案旨在幫助晚期癌癥患者維持或增強生命的意義、安寧和目的感，即使他們即將走向生命的盡頭。該干預方案持續8周，每周一次1.5小時的會議，它采用了團體教學、討論和經驗練習的混合方法，每周講授一個與意義和晚期癌癥相關的特定主題[14]，這些主題是：(1)意義的概念及來源;(2)癌癥及其意義;(3)生命的意義及歷史背景;(4)生活中的故事講述;(5)生命的局限性和有限性;(6)責任、創造力、行為;(7)經驗、自然、藝術、幽默;(8)終止、告別、對未來的希望。患者被要求閱讀與每周主題相對應的內容，并完成家庭練習作業，這些將在下一次會議中進行討論。雖然患者可以表達他們自己的情緒、情感，但是每一次會議的重點仍是在面對晚期癌癥和有限的預后時對生命的意義和目的的探討。2010年～2015年，Breitbart等[10,16]進行了多項研究來驗證MGCP方案對晚期癌癥患者的作用，他們將MCGP和支持性群體心理干預(supportive group psychotherapy，SGP)進行比較，研究結果表明接受MCGP的晚期癌癥患者在精神健康和生活質量方面的改善明顯大于接受SGP的患者，在抑郁、絕望、加速死亡的欲望和身體癥狀痛苦方面的改善也明顯大于接受SGP的患者。

2017年，Rosenfeld等[27]在MCGP方案的基礎上進行調試，形成了一個更簡短的版本(meaning-centered psychotherapy-palliative care，MCP-PC)方案，該方案僅包括三次主題會議：(1)第一次會議是對生命意義的理解或生活中意義的體驗，主題包括對患者過去有意義的時刻，他們在被診斷出癌癥之前和之后的身份以及影響他們價值觀和身份認同的事件的討論。在會議結束時，患者被要求進行一項可選的連通性練習，鼓勵他們把自己的故事講給所愛的人或朋友聽。(2)第二部分討論了意義的來源，包括經驗(如愛、美和幽默)、創造性(如通過角色和成就創造有意義的生活)和態度(如面對生活的局限)。在這個環節中，患者被邀請去注意他或她生活中意義的創造性來源，并思考它給他們帶來的感受。(3)第三次會議的重點是通過勇氣和承諾找到意義，并找到一種平和的感覺，研究者幫助患者確定過去勇敢的經歷以及他們(現在)在住院和重病期間如何從這些經歷中吸取教訓。患者還被邀請討論他們的遺產以及他們希望向世界傳遞的內容。該研究以一種更靈活的方式幫助患者管理與終末期疾病相關的心理困擾，尋找生命中的意義，最大限度地提高效率并減少患者的負擔，是一種可行的潛在的有益的方法。

2.1.2 MMi方案

加拿大學者Lee等[20]設計了一種針對癌癥患者的個體化的MMi方案，Henry等[28]在此基礎上進行調試，形成了較簡短的生命意義干預方案，包括1個～4個干預課程，每個30分鐘～90分鐘，次數和每次干預的時長可以根據患者的心理和身體能力進行個體化設置，干預地點可以選擇患者家中或醫院，該方案包括三個主要任務：(1)回顧癌癥診斷的影響和意義；(2)探索過去重要的生活事件和成功的應對方式，正如目前的癌癥經驗；(3)討論生命的優先級和生命目標的改變，使一個人的生命有意義，同時考慮癌癥相關的限制。該方案系統地關注情景、全局和存在意義[20]，但其個體化的特性使干預的時間安排更具靈活性，患者可以直接在家參與會談對于晚期癌癥患者來說尤其重要，他們的疲勞和其他身體癥狀一定程度上影響他們在規定時間內參與治療過程的能力，而個性化的設計可以滿足每個患者在干預內容和節奏方面的需求，允許更深入的治療，從而產生潛在的更深遠的結果。研究表明個體化MMi方案是容易被晚期卵巢癌患者接受的，接受干預的患者生活意義感明顯增強，生活質量和生存幸福感增加[29]。該方案可能是一種有前途的晚期癌癥患者靈性關懷措施，可以進行更大樣本量的隨機對照試驗來驗證該方案在臨終患者中的有效性。

2.2 意義療法在中國的實踐模式

明星等[19]在MMi方案基礎上發展而來的本土化的生命意義干預方案對MMi進行了兩個方面的調試：(1)將MMi方案中生命回顧部分由單一的使用生命回顧圖變為生命回顧圖與問題引導相結合的方式，以適應不同患者的特殊需求(如視力不佳、文化程度低)；(2)我國傳統文化語境下，直接討論死亡被多數患者排斥，因此該方案將原方案中談論對死亡的看法更改為表達對現在或未來的需求或擔憂，見表1。多項研究結果顯示該方案能提升晚期癌癥患者的生命意義感，降低抑郁水平，改善生活質量[4, 19, 29]。最新的以意義療法為基礎的干預方案是2019年臺灣學者Sun等[18]在研究中使用過的方案，該方案幫助晚期乳腺癌患者發現她們生命的意義，并通過工作、愛和痛苦來感受自我存在的價值。患者在12周內參加了4次～6次訪談，訪談的內容包括：(1)什么樣的生活經歷對你來說是重要和有意義的? (2)工作的意義是什么? (3)家人和朋友的愛對你來說意味著什么?痛苦的意義是什么?訪談的頻率取決于研究者能夠幫助參與者找到至少3個人生意義主題的次數。患者可以選擇在家接受電話訪談或者在醫院接受面對面訪談。訪談結束后，研究者將對訪談內容進行完整回顧，提取與患者的生命意義有關的內容，并進行書面總結。在最后一次訪談期間，研究者將與患者共同回顧這些有意義的片段。該方案降低了晚期乳腺癌患者抑郁和意志消沉的程度[18]。

表1 本土化的晚期癌癥患者生命意義干預方案

3 意義療法在我國安寧療護實踐中的展望

我國安寧療護起步較晚，雖然隨著《安寧療護實踐指南(試行)》等相關文件的頒布，臨終患者的靈性關懷正受到越來越多的重視，但是現有研究多是對患者靈性需求[30-31]或醫學預囑相關態度[32]所進行的橫斷面研究，實務研究仍然非常有限。而意義療法為基礎的安寧療護方案在我國醫院或社區安寧療護模式中都非常具有實踐價值。意義療法作為靈性關懷中的一種適宜方法，雖然干預效果的驗證是要通過心理狀態來衡量，但它不僅僅是局限于心理學方法，更是哲學與護理學結合的重要成果，是對晚期腫瘤患者的人生意義和價值的一種救贖，提升該群體生命最后階段的幸福感。以意義療法為基礎的干預方案可應用于科研領域，其簡單而靈活的訪談方式和內容使得醫護人員亦或社區養老服務志愿者在了解意義療法的哲學基礎后便能將其用作心理護理技術的延伸；護士或靈性關懷志愿者可通過與患者的日常交流或開發相關的微視頻對患者進行干預或生命意義指導，引導患者重新確立生命的意義，這也可能在一定程度上解決目前科研干預方案與臨床實踐的脫節問題。而且我國現在已有基于意義療法的干預方案，這是一個良好的開端，在更大范圍里不同疾病的臨終患者中驗證意義療法的有效性是值得踐行且具有現實意義的。

總之，基于存在主義的意義療法正在經歷從西方引介到本土發展的歷程，而將意義療法與中國儒家、道家、佛家思想作比較，就會發現其中有許多相近的觀點，這也提示我們，融合中國傳統文化特點，以意義療法的視角建立更規范化的安寧療護理論及研究框架，逐步累積經驗及研究結果，進一步發展出具有本土化意義的靈性關懷體系是我國安寧療護事業未來發展的趨勢所在。