死亡應對能力及應對方式測量工具研究進展*

李 倩 史寶欣

隨著我國人口老齡化進程不斷加劇，安寧療護已成為全社會普遍關注的熱點，從事安寧療護工作的醫護人員開始大量增多。在安寧療護過程中醫護人員會不斷面臨心理上的痛苦，承擔巨大的精神壓力，產生恐懼、悲傷、逃避等負性情緒[1-2]，上述負性情緒成為醫護人員的主要壓力源，有研究表明壓力會影響醫護人員的工作效率、工作質量[3]；作為患者最重要的照顧者和社會支持來源，患者的疾病對家屬也是一種長期存在的應激因素和負性生活事件。在安寧療護中，醫護人員、患者及家屬均需面對死亡帶來的負性情緒，因此，對上述人群面對死亡這一應激事件的應對能力和應對方式的科學評估則顯得尤為重要。

對死亡應對能力及應對方式的測量，不僅有助于提升醫護人員、患者及家屬的死亡接受程度，提高其心理健康水平，而且還可有效降低負性情緒對醫護人員的影響，提高安寧療護臨床服務質量。因此，本文對國內外死亡應對能力及應對方式的測量工具進行評價，并對不同測量工具的心理測量學屬性、優缺點進行總結分析，旨在為科研工作者選擇合適有效的評估工具提供借鑒。

1 死亡應對能力及應對方式的概念

死亡應對能力代表了一系列面對死亡的技能，以及個體對這些能力的信念和態度[4]，應對能力和應對方式是密不可分的。應對方式可以是內部的也可以是外部的，內部應對以問題為中心，專注于尋求管理或改變引起負性情緒的問題，而外部則以管理負性情緒，減輕情緒所帶來的痛苦為重點[5]。

2 死亡應對能力及應對方式測量工具

2.1 死亡應對能力測量工具

這一類工具主要測量受試者對壓力源的應對能力，涉及量表較少，其中簡易應變能力量表(brief resilience scale,BRS)無使用人群限制因此應用較多，而死亡應對能力量表(coping with death scale,CDS)、死亡工作自我能力量表(self competence in death work scale,SC-DWS)用于針對性測量醫務人員的死亡應對能力，相對使用較少。

2.1.1 CDS

CDS量表由Bugen于1980年開發，該量表設計的目的為：(1)衡量死亡教育的益處;(2)評估死亡教育培訓項目的有效性;(3)強調應對是一種理想結果[6]。該量表共30個條目，8個維度，包括死亡接受能力、瀕死處理能力、死亡思考表達能力、處理喪葬能力、生命省察能力、處理失落能力、談論他人死亡能力、談論自己死亡能力[7]。Robbins[8]于1992年對該量表進行了驗證，證明其信效度較好，并使用該量表對大學生和安寧療護機構志愿者進行了測量[9]。

CDS由臺灣學者曾煥棠等[10]將其翻譯成中文，采用Likert 7級評分法，1分～7分對應“完全不同意”到“完全同意”，總分30分～210分，量表得分越高表明受試者死亡應對能力越高。該量表顯示出良好的信效度，量表總體的Cronbach's α 為0.89[11-12]。但近年研究發現CDS量表中部分條目出現低因子載荷[13]，因此2018年Galiana等[4]對CDS進行修訂,刪除部分條目，形成九條目簡化版CDS(CDS-9)，并在西班牙和阿根廷兩個國家進行驗證，結果證明CDS-9表現出較好信效度，其Cronbach's α系數為0.854。但CDS-9僅在西班牙及阿根廷進行驗證，因此其信效度還需進一步驗證。

CDS主要用于評估死亡教育效果或安寧療護專業人員死亡應對能力等，可為死亡教育培訓效果提供評估依據，有較好應用前景。雖然國內相關研究并未報道CDS出現低因子載荷，但也要引起重視，研究人員應對該量表及其簡化版進行反復分析與驗證，從而篩選出適合我國的死亡應對能力調查量表。

2.1.2 SC-DWS

SC-DWS由香港研究人員開發并驗證，旨在評估醫護人員在安寧療護服務過程中的自我能力，以反映其在工作中面對患者死亡時的心理需求。該量表包含16個條目，包含兩個子量表：存在應對子量表和情緒應對子量表，作者建議使用整體量表來報告死亡工作中的自我能力總分，使用存在和情緒兩個子量表分別報道死亡工作中存在應對和情緒應對的自我能力水平[14]。

存在應對子量表共有10個條目，情緒應對子量表共有4個條目。每個條目選項由1分～5分排列，分別表示完全不符合-完全符合，受試者按照與其目前狀態相符合的程度來進行選擇，總分16分～80分，得分越高，表明死亡工作的自我能力越強。量表整體以及兩個子量表的Cronbach's α系數分別為0.86，0.81，0.77[14]，在一項對有從事安寧療護工作意愿的醫學畢業生進行的調查研究中，SC-DWS顯示出良好的信效度[15]。

該量表針對安寧療護工作人員開發，能使安寧療護專業人員正確了解其在工作過程中面對死亡的處理能力及心理需求，有研究表明該量表也可應用于安寧療護從業人員死亡應對能力培訓效果評價，但該量表目前受測人群有限，僅在醫學畢業生和護士群體中進行測驗，因此還需確定其在其他安寧療護從業人員中應用的有效性[16]。

2.1.3 BRS

BRS由Smith等于2008年開發，至今已被翻譯成荷蘭語[17]、德語[18]、西班牙語[19]等并被廣泛應用。其目的是評估個體在壓力環境中的恢復能力[19]。BRS共包含6個條目，其中包括3個正向條目和3個負向條目。負向條目為反向評分，計算6個項目得分的總和即為量表總得分，得分越高表明受試者有越高的應變能力即彈性能力[20]。

BRS具有良好的心理測量學性質，在學生[21]、成人及康復科患者[19]中進行了驗證，內部一致性和重測信度均較高，Cronbach's α系數0.8～0.9[18]。BRS量表條目少，信效度高，在不同人群之間均經過檢驗[22]。該量表由于簡單易懂且適用人群較廣是目前使用較多的壓力應變能力相關量表，但該量表缺乏針對性，因此在死亡應對能力調查中應用較少。

2.2 死亡應對方式測量工具

針對應對方式或策略的量表較多，且大多為普適性量表，即測量受試者對所有應激因素的應對方式，而不僅僅是測量單一的死亡應對方式。應對方式的測量有助于確定受試者面對壓力時采取的方式，相較于應對能力水平這一單一指標來說，測量受試者采取何種方式來應對壓力則更加具體。

2.2.1 Jalowiec應對方式量表

Jalowiec應對方式量表(Jalowiec coping scale,JCS)由Jalowiec于1979年完成，主要理論框架源于壓力-應對模型，評估以問題和情緒為中心的應對策略[23]。JCS最初僅有40個條目，為了全面評估個人的應對技能，于1987年修訂為60個條目[24]。該量表采用Likert 4級評分，按使用頻率或效果分別記0分～3分，用來評估不同應對行為的頻率和有效性[25]，得分越高表示越常被采用或者應用效果越好。應對策略分為八個應對維度，分別是對抗性、回避性、樂觀性、宿命性、情緒性、姑息性、支持性、自立性[26]。JCS應用廣泛，不僅被翻譯成挪威語[27]、漢語[28]等二十多種語言，還應用于冠心病患者、臨床醫師、普通人等各類人群中[24]。量表總體的Cronbach's α 系數0.88～0.94[29]，表現出較高的內部一致性。JCS應用人群廣泛并且評估內容全面，但該量表為廣泛性的壓力量表，不僅僅針對死亡應對方式且條目較多，因此其易用性和實用性有待提高。

2.2.2 應對方式問卷

應對方式問卷(ways of coping questionnaire,WCQ)由Lazarus和Folkman于1980年編制，主要用于確定個人應對壓力的行為，并在特定環境下評估受試者的壓力應對模式[30]。應對方式問卷包含66個條目，共有8個維度，這8個維度又分為情緒應對和問題應對兩大類，其中疏遠、自我控制、尋求社會支持、接受責任、逃避和積極再評價屬于情緒應對，而對抗和有計劃的解決問題為問題應對[31]。

WCQ采用Likert 4級評分，從0分～3分別對應未使用過、偶爾使用、經常使用、大量使用。分數越高表示對特定應對策略的使用越多。量表已經用于健康人群和一系列慢性疾病(如多發性硬化癥、中風和帕金森病)中，并且顯示出良好的信效度[30]，子量表的信度范圍為0.61～0.79[32]。WCQ適用對象較廣，同時能夠測量出受試者的壓力應對模式，維度全面，但同JCS相同，缺乏針對性且量表條目較多，填寫相對困難，因此不易于推廣。

2.2.3 簡明癌癥心理調適量表

癌癥心理調適量表(mental adjustment to cancer,MAC)由Watson等于1988年開發，用來評估患者在癌癥診斷和治療過程中做出的心理調適即患者所做出的認知和行為反應[33]。為了對患者的應對方式進行更加快速的評估，Watson等開發了簡明MAC(Mini-MAC)，該量表包含29個條目，共五個維度，分別為無助/絕望，關注焦慮，戰斗精神，認知回避，宿命論。采用Likert 4級評分，1分～4分別對應“完全不是我的情況”到“完全是我的情況”[34]。

Mini-MAC由香港大學Ho等[35]于2003年翻譯并修訂，2008年，大陸學者官銳園等[36]在此基礎上，將其修訂為簡體中文并在內地癌癥人群中進行心理測量。目前，該量表已被翻譯成波蘭語[37]、葡萄牙語[38]等多種語言，大陸修訂后總量表的Cronbach's α系數為0.86，體現了較高的內部一致性[36]。Mini-MAC用來針對性測量癌癥患者的心理調適能力，能夠較為準確地對癌癥患者的心理調試能力進行判斷，從而做出相應的改善措施，但其適用人群有較大限制，因此在使用時要注意量表的適用范圍。

2.2.4 簡明應對方式量表

應對方式量表(coping orientations to problems experienced scale,COPE)由Carver于1989年編制，采用Likert 4級評分，1分表示從不或極少，2分表示較少，3分表示較多，4分表示很多。COPE共包含15個維度，每個維度各包含4個條目，共60個條目[39]。

為提高量表的實用性，1997年Carver在COPE基礎上對條目進行了刪減和修訂，編制了簡明COPE(brief COPE)，該量表共包含28個條目，14個維度。簡明應對方式量表包含14種應對行為：積極應對、計劃、認知重塑、接受、幽默、宗教信仰、使用情感支持、使用麻醉品、行為缺失、否認、轉移、發泄、自責、自我娛樂。每種應對方式包含2個條目。雖然簡明應對量表條目簡單，但仍具有令人滿意的內部結構[40-41]，各維度的Cronbach's α系數在0.5～0.9[42]。COPE量表包含的維度全面且具代表性，條目設置合理，易于作答，評分也更為科學，能夠測量廣泛的應對方式，同時在跨樣本間也表現出較好的結構效度，在國內外應用較為廣泛。

2.2.5 應對資源量表

應對資源是指個人用來管理壓力的儲備或支持來源，應對資源在個體面對壓力時起到緩沖作用，從而降低壓力對個體造成的傷害[43]。應對資源量表(coping resource inventory,CRI)由Hammer和Marting于1988年編制，共包含60個條目，測量了5種類型的不同資源，包括認知領域、情感支持、社交領域、精神/哲學領域和生理領域。采用Likert 4級評分，1分～4分別代表從不或很少、有時、經常、幾乎總是或總是。將5種資源的得分進行匯總計算出量表總得分，總分越高，說明受試者有更好的應對資源[44]。

CRI設計的目的是確定個體目前所用來管理壓力的資源而不是測量應對壓力能力的不足。總量表的Cronbach's α系數為0.91，重測信度為0.73[45]。雖然CRI信效度較好，但其在我國人群中應用較少，因此其在我國的適用性需要進一步測試與驗證，且該量表條目較多填寫時間較長，因此不易推廣。

2.2.6 醫學應對問卷

醫學應對問卷(medical coping modes questionnaire,MCMQ)由Feifel等于1987年開發，旨在評估3種與疾病相關的應對方式，包括：面對、回避和屈服，共19個條目[46]。中文版由沈曉紅等[47]于1999年修訂，同英文版相同，共包含面對、屈服、逃避3個維度，但中文版在“屈服”維度中增加了一個條目，共20個條目。采用Likert 4級評分，其中8個條目需反向計分，每個維度分值越高表明受試者在處理疾病相關事件時較多的應用該應對方式[48]。各維度的Cronbach's α系數分別為0.69，0.60，0.76；重測信度分別為0.64，0.85，0.67[49]。該量表擁有較好的信效度，簡明、扼要，中文版已較為成熟，是現有的較少的針對性評估患者應對方式的測量工具。疾病應對方式也與死亡應對方式較為接近，應用較為廣泛。

3 結語

本文對目前國內外臨床常見的死亡應對能力及應對方式測量工具進行系統梳理后發現，國內外主要側重應對方式的測量，鮮有應對能力的測量。以往研究中多采用應對方式的積極或消極、趨近或逃避，問題取向或情感取向來代替或衡量應對能力的高低，這種做法并不可取[50]。應對方式只是個體處理應激情境所采取的一種策略，最終個體能否成功解決應激情境中的問題，僅僅依靠應對方式的測量是遠遠不夠的。此外對于應對方式有效性的測量也一直存在爭議，而應對能力的存在則可有效解決上述單純測量應對方式無法評價個體能否應對應激情境以及應對方式的測量缺乏有效性評估工具的問題。

由于臨床現有應對能力的測量工具較少，因此，未來有關安寧療護的研究應著重應對能力測量工具的開發，以此彌補單純測量應對方式的不足，同時開發針對性測量死亡應對方式的量表，從而推動我國安寧療護的發展。由于接受安寧療護的患者病情大多較為嚴重，且醫護人員工作壓力大任務重，所以在開發量表時也要關注量表是否具有簡明、扼要，易于理解且使用方便等特點。