我國醫患會話中醫生祈使語氣選擇特征及其人際意義表達*

羅 茜

語氣(mood)源自拉丁語modus，意義是方式(manner)。Jespersen[1]認為語氣是以句子中動詞形態的屈折變化為語法形式來反映說話者對句子判斷的心理態度這一語法意義的形態句法范疇。人際功能主要通過話語基調、語氣系統、情態等幾方面實現，其中，語氣是人際意義的主要成分。近來漢語語氣系統很大程度上受到了西方語言學的影響。楊才英[2]指出，漢語研究中的語氣基本上等同于系統功能語言學的人際功能；趙春利等[3]在研究中提到，漢語的語氣是說話者表述話語的方式，可分為與情態對應的直陳、祈使和虛擬三種類型。

中國最早使用“祈使句”這個術語的是黎錦熙的《新著國語文法》，他第一次明確提出句子可以按照語氣分為五類：決定句、商榷句、疑問句、驚嘆句和祈使句，并認為其中的決定句和商榷句實質上都屬于祈使句。方霽[4]定義祈使句為“人們在運用現代漢語進行言語交際時，在字面意義和一般性會話含義中傳達說話者要聽話者做某事或不做某事，或者說話者要聽話者與說話者共同做某事或不做某事的指令行為，并運用相應的指令語氣的句子”。祈使是一種直接的言語行為。祈使句通常用于地位平等者之間，或地位高的人對地位低的人。祈使句的語用意義十分豐富，說話人選取不同類型的祈使句，語氣的強度或委婉度存在差異，表達的人際意義也存在差異。

1 研究方法

1.1 研究對象

語料來自于國內某三級甲等醫院的12個科室的門診醫患會話，包括皮膚科、神經內科、消化內科、肝膽科、婦科、心血管內科、呼吸內科、腫瘤科、急診科、骨科、普通外科和中醫科。語料按照內科、外科、專科和中醫科分類。內科有神經內科、消化內科、心血管內科、呼吸內科；外科有肝膽科、骨科、普通外科；專科有婦科、皮膚科、腫瘤科。此外，急診科既有內科又有外科。語料來源醫院的診療室保證一醫一患一診室原則(1名～2名患者家屬可以陪同，其他患者需在門外等候)，盡量減少外界語言的干擾。整個語料收集過程，不涉及具體的醫生和患者，因此不會觸及隱私權。

1.2 語料分析

本研究語料的收集處理經歷了以下個步驟：按照Have的會話分析工作模式，首先用錄音筆客觀、真實地記錄了12個科室的門診醫患會話。本次研究收集醫患會話語料120個，共計6萬2千字。對錄音內容進行了轉寫，但過于口語化的詞匯作了適當書面化處理。同時根據Jefferson的轉寫規范，對所有會話進行了標注。所有數據用統計學軟件SPSS 19.0進行統計分析，并采用卡方檢驗進行假設檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。按照“問題呈現”-“診斷”-“治療”的流程，把醫患會話劃分為3個特定語步：語步1(詢問社會/病史階段)、語步2(診斷階段)、語步3(治療階段)。

2 研究結果

Halliday[5]認為“語言系統天生是蓋然率的，語篇中的頻率是概率在語法中的實例化”。語言定量分析的基礎是語篇的頻率使語言系統中的概率實例化。數據的基本特征是頻數(frequency)，表現為概率關系。頻數在語言理解和語言產生中起到關鍵的作用。頻數的意義不在于它們能預示某個實例，而是預示的總的范式。定量分析能說明選擇時的概率，從而發現語言的規律和特征。Eggins等[6]分析指出，語氣的選擇有建構社會身份的作用。會話在這樣不斷的角色選取和指派中向前推進，并在互動交際中體現出會話者的身份、地位、態度和評價。

2.1 醫生語氣選擇特征

語氣是人際功能的語義系統之一，是實現人際意義的主要語法范疇。它體現了言語角色，反映了交際者的基本話語權勢，體現了說話者的言語功能和交際目的，還體現說話者的態度和交際姿態。在醫患會話中醫生的語氣選擇特點：內科、外科、中醫科和專科醫生選擇陳述、疑問和祈使語氣的頻率均較高，感嘆語氣最少，見表1。從對祈使語氣選擇的概率對比分析發現，在醫患會話中醫生較多地選擇了祈使語氣，而患者甚少選擇，甚至不選擇，這是作為機構性話語醫患會話的鮮明特征之一。祈使句語氣強度差異很大，其表達的人際意義也不盡相同。但因為其通常用于地位平等者之間，或地位高的人對地位低的人，因此，從祈使語氣選擇的總體特征上可見，醫患會話中，醫生常處于地位高的一方。

表1 醫生語氣選擇分布特征 n(%)

2.2 醫生祈使句類型選擇特征

祈使句分為肯定祈使句和否定祈使句，同時根據祈使句是否帶有句末語氣助詞劃分為有標記祈使句和無標記祈使句，因此本文歸納祈使句為四種類型：無標記的肯定和否定祈使句，有標記的肯定和否定祈使句。從收集的語料看，醫患會話中肯定祈使句的使用頻率高于否定祈使句使用頻率，且差異顯著；否定祈使句在各科室的使用頻數均低，語步間差異不顯著，各科室情況一致。

在四種祈使句類型中，無標記肯定祈使句是醫生的首選，遠遠高于其他祈使句類型。無標記肯定祈使句在語步2和語步3的選擇頻率差異不顯著，科室間差異也不顯著，僅中醫科和專科在語步3選擇無標記肯定祈使句頻率略高于語步2。肯定祈使句是運用一定的指令語氣，傳達說話者要聽話者做某事。在語步2(診斷階段)和語步3(治療階段)，醫生選擇了一定數量的肯定祈使句，直接給患者以指令去做某事，以此幫助診斷病情和提供治療方案，尤其在語步3(治療階段)，祈使句的使用頻率稍高，這是醫生的專業知識賦予了其主導和優勢地位，是醫患會話的特殊性所致。此外，否定祈使句(無標記否定祈使句和有標記否定祈使句)都是使用頻數很低的祈使句類型，尤其無標記否定祈使句在語步2僅有1例，見表2。無標記祈使句比有標記祈使句更堅定、簡短，語氣強度更高，委婉和禮貌程度更低。從收集的語料看，醫患會話中無標記祈使句要高于有標記祈使句。無標記祈使句相對于有標記祈使句，其語氣強調更高，指令意味更強，更能體現說話者的權勢。

表2 醫患會話中醫生祈使語氣按類型分布特征n(%)

2.3 醫生祈使語氣選擇的人際意義

如前文所述，本研究把祈使句的語氣歸納為兩大類十二小類。語氣按照由弱到強，肯定祈使句是哀求、請求、叮囑、建議、要求、命令；否定祈使句是乞免、安慰、提醒、勸阻、批評、禁止。在收集的語料中，對比不同語氣祈使句頻數發現，醫生選擇表達“要求”語氣的祈使句頻數最高(373句)，其次是表達“建議”語氣(127句)。語氣強調最高的命令和禁止，使用頻數很低。語氣最弱的請求、安慰、哀求和乞免在醫患會話中沒有出現過。見表3。

表3 醫患會話中醫生肯定祈使句和否定祈使句語氣頻數對比

在醫患會話中，醫患間的關系并非絕對的服從和被服從的關系，因此，醫生甚少選擇表達“命令”語氣的祈使句，而會選擇語氣強度僅次的表達“要求”語氣的祈使句去下達指令，要求患者按照他的意愿去完成某件事。表達“要求”語氣的祈使句，僅次于“命令”語氣具有較高語氣強度，是地位高的醫生對地位低的患者的指令，指令直接，態度較生硬，拉大了醫患間的對話空間，縮小了商榷性，是醫生權勢的體現。

從祈使語氣在語步的分布情況來看，在語步2(診斷階段)醫生選擇了大量表達“要求”語氣的祈使句(87.44%)。在這一階段，醫生為了獲取患者的病癥信息，要求患者跟著自己的指令完成系列的診斷需要的動作，以此來幫助得出診斷結果，這符合醫患會話的會話規律。在語步3，祈使句表達的語氣類型更豐富，除了頻數最高的表達“要求”語氣的祈使句(55.17%)，醫生也使用了一定數量表達“建議”語氣的祈使句(30.17%)，此外，在語步3表達禁止、批評、勸阻、叮囑、提醒語氣的祈使句都有出現，只是頻數很低。祈使句在語步3的使用，是醫生提出治療方案的需要，同時表達“建議、叮囑、提醒”語氣的祈使句也具有舒緩語氣，提供商榷空間的作用，只是因為專業權威醫生并不需要過多地和患者商榷。見表4。

表4 醫患會話中醫生祈使句動態分布特征

3 討論

“良言一句三冬暖，惡語傷人六月寒”，從古至今都有著非常多語言和情緒相互作用的典故。到現代，醫療水平提高了，醫療糾紛卻不斷攀升，而且醫療糾紛引發的傷醫事件更是加深了醫患矛盾。據中國醫師協會統計，90%以上的醫患糾紛實際上是由溝通不暢造成的。語言的不和諧會激活負性情緒加工，負性情緒會導致誘發身體疾病，或導致沖突的行為。良好的醫患溝通能提高患者滿意度[7]，提高治療的依從性[8]和減少醫療事故糾紛[9]。Roter等[10]甚至認為醫患對話是兩個最基本的治療手段之一，即通過對話，不但能完成醫患間信息交流，更能達到治療患者的目的。

在醫患會話中，醫生使用祈使語氣能快速地發布指令和表達自己主觀情緒。但祈使語氣的使用不當，會激發患者的負面情緒，令會話增加不愉快的氣氛，也會減少患者的依從性，不利于治療。尤其是無標記祈使句，它們比有標記祈使句雖然更堅定、簡短，語氣強度更高，但委婉和禮貌程度更低。就目前的研究發現，醫生為了直接明了地表達自己的觀點，選擇了大量的無標記肯定祈使語氣。相比于否定的無標記祈使語氣和有標記祈使語氣，無標記肯定祈使語氣占比分別是內科(63.64%)，外科(62.60%)，中醫科(66.26%)和專科(65.22%)。此外，從語氣類型上看，表達“要求”指令性高、語氣強度高的祈使語氣也占有絕對多數(87.44%)。而語氣強度較弱，禮貌程度較高的有標記祈使語氣和表達“建議、叮囑、提醒”的祈使語氣卻被忽視了。醫生簡短地發出指令，要求患者按照自己去做，雖然這是醫生專業知識賦予的主導和優勢地位，但卻拉大了與患者的距離，缺少商榷和委婉度。

在診斷和治療階段，醫生應盡量避免使用無標記祈使句，如醫生目前大量使用的表達“要求”的祈使語氣，可以調整為表達“建議、叮囑、提醒”的祈使語氣，或者使用有標記的祈使句，見例1、例2。

例1：

醫：把兩只手伸上來，我再看一下。

醫：去查個血。

醫：嘴巴張開，讓我看一下嗓子。

醫：不準亂跑，在家待著。

例2：

醫：把兩只手伸上來，我再看一下，好吧？(有標記祈使語氣)

醫：我建議您去查個血。(建議祈使語氣)

醫：嘴巴張開，讓我看一下嗓子吧。(有標記祈使語氣)

醫：在家里多保重哈，休息很重要哈。(叮囑/提醒祈使語氣)

通過以上例句的對比，不難發現，醫生在選擇祈使語氣時使用恰當，不但能表達指令，而且能和患者建立良好的溝通，患者也能更好地配合和理解醫生的工作，從而使會話不僅是獲取信息的渠道也是治療的重要手段。

總之，作為機構性會話的醫患會話特征鮮明，醫生在診斷和治療時必然會選擇祈使語氣指令患者去做某件事。醫生在給予患者指令時，可以語言簡短、目的明確，但并不妨礙醫生在選擇祈使語氣時，采用更委婉的方式和語氣，增進醫患的融洽度，避免負性情緒的激發。不能簡單地采用“醫生發出指令——患者被動服從指令”的模式。醫患間的溝通要兼顧“生理—心理”模式，醫生要充分考慮患者的文化、年齡、民族等個體差異，減少權勢語言在會話中的使用。此外，患者的語氣選擇也是下一步研究的重要部分，患者作為醫患互動的主體，在建立良好溝通，避免醫患矛盾的過程中擔負著重要的責任。對醫患會話中祈使語氣的分析可以幫助醫患雙方在溝通中了解自己的語言特征，調整會話策略，引導會話向正性的方向發展。此研究也能對醫生會話手冊的制定給予一定的指導，從而規范醫生的從業語言。