心肺復蘇技術培訓對醫療糾紛的風險防范*

劉春齊 吳 東 尹 瑩 方錦標 劉苑婷 萬小云

醫療衛生事業關系著千家萬戶的切身利益，是基本且重大的民生問題。我國已明確提出推進健康中國建設，將人民健康提升到戰略高度。由于資源分布不均勻，以致我國各地衛生技術水平參差不齊，許多落后地區面臨醫療技術水平嚴重不足，制度管理不規范、技術人員素質偏低、流程陳舊等問題，限制著人民健康的提升，由此引發的醫療糾紛和群體性醫療事件，嚴重地困擾醫務工作者、醫院管理層和衛生行政部門。

1 研究背景

心肺復蘇(cardiopulmonary resuscitation，CPR)是挽救心跳呼吸驟停患者的核心手段，其相關技能包括CPR技能、不同情景的CPR、電除顫、氣道管理、搶救藥物的應用、團隊醫護合作、惡性心電圖的識別、急危重患者的早期識別并有效溝通。據統計，院前和院內心跳呼吸驟停在傳統CPR下的成功率依然很低，院前為10%，院內為15%～20%[1-4]，因CPR相關的搶救技能或者流程不足而導致患者死亡往往會成為醫患關系惡化的主要原因，處置不當甚至會引發嚴重的群體性醫療事件。可除顫心律、CPR持續時間≤15min、腎上腺素使用劑量≤5mg是CPR預后的有利因素，有研究已證實了CPR培訓的重要性[5-6]。因此，開展CPR培訓可成為有效防范醫療糾紛的因素之一。

2012年～2014年，廣州市番禺區的醫療糾紛共計267件，因CPR相關技能搶救不足而引發的醫療糾紛占19.1%，院內CPR搶救成功率僅8.3%。為此，本研究從宏觀層面引入以問題為導向的學習(problem-based learning,PBL)教學理念，深入分析51件相關醫療糾紛，確定主要問題，由番禺區衛生健康局(以下簡稱“衛健局”)主導，借助中山大學附屬醫院的醫療教學力量，對番禺區45歲以下的中青年醫務人員(5 307名)進行CPR相關技能培訓考核，以觀察相關醫療糾紛的改善情況。2012年～2018年番禺區醫療糾紛情況及開展CPR技能培訓的效果見表1和表2。

2 資料和方法

2.1 一般資料

番禺區有公立醫院28家，其中三級醫院3家，二級醫院7家，一級醫院5家，社區衛生服務中心13家。門急診總量1 333.8萬人次，總住院病人22.7萬人次，醫務人員總數9 000人，納入全區培訓考核的醫務人員5 307人。根據風險情況，劃分為高風險科室、中風險科室和低風險科室。低風險科室指藥劑、檢驗、影像科、技術部門等輔助科室，高風險科室(成人)指急診科、呼吸內科、胸心外科、心血管內科、感染科，高風險科室(兒童)指兒科相關專業，中風險科室指除上述科室外的其他科室。2015年～2018年各類科室CPR相關技能培訓考核推進情況見表3。

表1 2012年～2018年番禺轄區內醫療糾紛原因匯總分析一覽表

表2 干預前后CPR相關技能搶救成功率和相關醫療糾紛發生率改善情況

表3 2015年～2018年各專科CPR相關技能培訓考核推進情況

2.2 相關概念界定

番禺區衛健局組織專家對轄區內公立醫療機構內醫療糾紛調查取證、原因匯總分析，將因CPR相關技能搶救不足而引發的醫療糾紛定義為相關醫療糾紛，見表1。

由番禺區公立醫院和社區衛生服務中心救治的院內心搏驟停病例，不包括重癥醫學科和院外心跳驟停患者，自主循環恢復被認為是搶救成功。

CPR相關技能搶救成功率(非ICU，院內)是指發生于番禺區公立醫療機構內，不含重癥醫學科所出現的心搏驟停患者，進行CPR相關技能搶救成功案例的百分比；相關醫療糾紛發生率(非ICU，院內)是指發生于番禺區公立醫療機構內(不含重癥醫學科)，CPR相關技能搶救不足而引發的醫療糾紛案例占所有CPR相關技能搶救案例的百分比。

2.3 干預措施

2015年初，番禺區衛健局組織專家對2012年～2014年轄區內公立醫療機構的267例醫療糾紛進行原因匯總分析，相關醫療糾紛占19.1%，根據患者家屬、目擊者和參與搶救工作人員評價，投訴點主要集中在：醫務人員不知所措、搶救場面混亂、技能不熟練，對搶救儀器生疏、指揮者因茫然而不斷請示主任、對病情把握不準確、醫務人員互相指責推諉等。專家組確立了直接原因是CPR搶救不當和對急危重患者的識別不足，根本原因是醫務人員CPR相關性技能的不足，經討論后確定需要在以下方面進行多節點階梯式培訓干預，包括CPR技能、不同情景的CPR、電除顫、氣道管理、搶救藥物的應用、團隊醫護合作、惡性心電圖的識別、急危重患者的早期識別并有效溝通。

2015年開始，番禺區衛健局與中山大學附屬第一醫院共建醫教聯盟，借助中山大學附屬第一醫院的強大醫療教學力量，先為區域培養出一支90名“三基”師資隊伍，在中山大學附屬第一醫院專家團隊的幫扶指導下，按進度推進，見表3。改醫療技術幫扶為醫學人才建設幫扶，改輸血模式幫扶為造血模式幫扶。

2015年1月，番禺區衛健局制定了《番禺區“三基”“三嚴”培訓考核管理辦法(試行)》，明確了考核成績與個人職稱聘任、年度評先評優掛鉤；設定了各醫院考核通過率，對未達標的醫院進行通報批評，對因組織不當造成合格率低(合格率<90.0%)的醫院追究領導責任。建立區-院兩級領導小組：包括區級教案設計小組、培訓執行小組、考核小組、評估反饋小組和臨床數據收集與分析小組，衛健局領導擔任督導小組，中山大學附屬第一醫院提供技術支撐。

整合區域內管理教學資源，構建出區衛健局-區繼續教育中心-各公立醫療機構一體化交叉培訓考核模式。區衛健局負責監督，區繼續教育中心負責組織師資交叉考核，各公立醫療機構負責落實培訓。區衛健局對急危重救治能力動態監控，反饋給師資組，進行教學內容的矯正。為了醫學人才的可持續發展，區衛健局梯隊式地對師資進行遴選補充，至2018年已經有300余名的師資力量。

2.4 統計學方法

利用SPSS 17.0，對各專科總考核(技能)、CPR相關技能首次考核通過率、CPR相關技能搶救成功率(非ICU，院內)、相關醫療糾紛發生率(非ICU，院內)進行不同年份間的卡方檢驗，并進行趨勢檢驗，P<0.05認為差異具有統計學意義。

3 結果

2015年開始，區域協同CPR技術培訓后，各專科總考核通過率(技能)、CPR相關技能首次考核通過率、CPR相關技能搶救成功率和相關醫療糾紛發生率等指標均得到了明顯改善。各專科總考核通過率(技能)由2012年～2014年的不足40.0%，提升至100.0%(P<0.001)；CPR相關技能首次考核通過率由2012年～2014年的不足40%提升至>91.0%(P<0.001)，見表4。CPR相關技能搶救成功率(非ICU，院內)由2014年的8.3%提升至2018年的69.4%，且近4年呈現逐年增長趨勢(P<0.001)；相關醫療糾紛發生率(非ICU，院內)呈現出逐年下降的趨勢，由2014年的6.1%逐年下降至2018年的0.2%(P<0.001)，見表2。相關醫療糾紛案例數在高風險科室、中風險科室和低風險科室均得到了很好的控制，到2018年，僅中風險科室出現了1例相關醫療糾紛案例，見表5；CPR技術培訓后為區域培養了300余名的師資力量，見表2。

表4 各專科CPR相關技能基線情況和年度評估情況(%)

表5 2012年～2018年相關醫療糾紛案例風險科室分布情況

4 討論

近年來，中國的醫患關系日趨緊張，醫療糾紛出現發生的頻率逐年增高、賠償的金額逐年增大、處理的難度較大等特點。醫患矛盾不斷凸顯不僅干擾醫療秩序，也影響了社會穩定。國內許多地區，醫療資源分布不平衡，醫療技術水平參差不齊，缺乏有效的繼續教育，醫院臨床帶教意識的薄弱，嚴重制約著中青年醫學人才的成長，久而久之，導致急危重救治能力的下降，影響了地區醫療質量和安全。高校附屬醫院，具備完善的高質量人才梯隊、良好的教學環境和人才成長的良好氛圍，而相對于許多非教學醫院，情況就不是那么理想，雖然醫改資金下沉基層，基層醫療衛生機構在硬件方面得到明顯改善，場地、設備、儀器、藥物配置等短板得以解決，但同時也暴露出醫療技術水平低下，醫療技術人才無法有效培養，嚴重地限制著醫療質量的提升，讓防范醫療風險舉步維艱。

2014年前，番禺區CPR搶救成功率不足10.0%，由此引起的直接醫療糾紛10例～22例，這些嚴重地困擾著醫務人員和醫療管理層，不斷惡化的醫患關系使醫療環境非常緊張。許多單位存在缺乏CPR相關技能培訓師資、院內培訓難以落實、培訓質量難以保障等諸多問題。

考慮到院內醫務人員內部培訓難以推進和培訓流于形式的問題，番禺區衛健局從政府的層面予以干預，設立以衛健局局長為組長的領導小組，出臺“三基”“三嚴”培訓考核管理辦法，搭建“局-院”兩級管理架構，建立區衛健局監管、區繼續教育中心實施、區域三基師資交叉的考核體系。區衛健局的行政干預規定各單位醫務人員考核成績與院長績效掛鉤，讓各單位有了推進培訓考核的政策依據；“三基”“三嚴”培訓考核管理辦法讓45歲以下的醫務人員“必須考核通過”有了制度保障，“局-院”兩級管理架構給各單位構建“院-科”兩級管理架構提供了思路保障，交叉考核體系為各單位培訓質量的有效落實搭建了必須性。

為了解決CPR相關技能培訓師資的培養問題，中山大學附屬第一醫院為番禺區培養了一支適合本區域的CPR相關技能培訓師資隊伍，每年由這支師資隊伍完成了全區5 307名醫務人員的培訓和單位間交叉考核工作。

這種區衛健局主導區域協同的培訓模式更能適合番禺區的醫療特點，可以有效地解決上述的難點。2012年～2014年番禺區的醫務人員考核通過率不足40.0%。2015年干預后，5 307名醫務人員CPR相關技能年度初次考核通過率均高于90.0%。

CPR相關技能搶救成功率，受很多因素影響，包括疾病本身、搶救干預時間、搶救技能、藥物處理、團隊合作、早期識別早期干預、流程、致病誘因等，考慮到重癥醫學科的患者特殊性，病情復雜，故選取指標時，剔除了這部分患者，而院外的患者因搶救干預時間的不確定性，也剔除了這部分患者。本研究中，利用4年的時間，多節點階梯式推進，對影響CPR搶救成功率的上述因素進行全面干預，CPR相關技能搶救成功率(非ICU，院內)由2014年的8.3%提升至2018年的69.4%。

醫療糾紛產生的原因復雜多樣，受影響因素較多，與溝通、服務態度、誤診漏診、并發癥、藥物不良反應、診療效果、非醫療因素等眾多因素有關，本研究選取了相關醫療糾紛為最終觀察指標，主要是因為整個CPR搶救過程中，多數患者家屬可以目睹整個搶救過程，他們往往更關注搶救本身和搶救質量，而忽略其他非醫療因素的影響。本研究中，隨著醫務人員搶救水平的提升和搶救成功率的提高，相關醫療糾紛發生例數和發生率(非ICU，院內)均出現了逐年下降的趨勢，發生例數由2014年的22例降至2018年的1例，發生率由2014年的6.1%降至0.2%。

綜上所述，構建了政府主導區域多節點階梯式協同CPR培訓模式，實現了醫務人員CPR相關技能的提高，有效提高了院內CPR相關技能搶救成功率(非ICU)，明顯降低了相關療糾紛發生率(院內、非ICU)，為改善區域醫療糾紛緊張局面和降低相關醫療糾紛提供了一種切實有效的途徑。