DRGs付費制度對推動臨床路徑發展的探析

呂澤欽

摘 要：DRGs付費制度的實施顯著控制了醫療費用高速增長局面，臨床路徑在保障患者醫療費用降低、獲取較優的醫療水平中起到關鍵性作用。醫藥衛生體制改革環境下，DRGs付費制度與臨床路徑相互促進、共同發展，DRGs付費制度顯著推動臨床路徑效益提升、進一步加強臨床路徑的精細化水平，二者有機應用在促進醫療資源優化、提高醫療服務質量方面功效卓著，極大優化醫療診斷的經濟效益和社會效益。

關鍵詞：DRGs;付費制度;醫療資源;成本;臨床路徑

診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，DRGs）在美國醫療費用攀升的背景下應運而生，有效控制了醫藥費用高速增長、緩解醫療資源浪費問題。具體而言，DRGs將具有相似臨床過程和費用消耗的病例劃分至500-600個診斷相關組，組內醫療費用相同，基于運算模型確定同一組患者的醫療費用。DRGs付費制度實施有效保障了患者、醫院以及醫療保險的共同利益，緩解了醫療費用支付的諸多矛盾。DRGs付費制度突出功能在于提升了醫療服務透明度、優化醫院績效、提高醫療服務提供機構的管理水平。DRGs是解決醫療費用的有效制度，臨床路徑則是提升醫療質量的治療模式，以解決某一疾病為目標，構建標準化的診療模式與程序，以醫學證據為核心生成醫療診斷方案，具有縮減醫療成本、優化醫療質量的作用。信息化醫療領域，DRGs付費制度與臨床路徑各司其職，DRGs付費制度呈現顯著的推動臨床路徑發展作用。

一、DRGs付費制度推動臨床路徑效益的提升

DRGs付費制度目的是以定額付費為載體，提升醫療機構對于診療質量、診療效率的重視程度，良好解決政府、醫院、患者等利益主體間的關系。醫療服務提供機構為獲取較高成本效益的治療模式、增強臨床診療效果、優化醫療質量，考慮多重影響因素構建了臨床路徑治療模式，其優點是最大限度提升醫院診療的成本效益，該治療模式下使用多數醫院可執行的治療方法治愈的病人在短時間內不會復發入院，是醫療診斷領域的一大技術革新。基于上述分析可知，DRGs付費制度與臨床路徑的本質目標吻合，均為激勵醫院加強醫療管理、改善醫療質量、節約醫療資源、提升醫療診斷的效率與效益。同時二者核心思想存在差異，DRGs付費制度以控制治療費用為主，臨床路徑更加重視患者的生命安全，兩種制度實現了雙向驅動發展的局面。

在這種驅動發展機制中，DRGs付費制度對于臨床路徑的驅動在于提升其經濟效益與社會效益，首先，DRGs付費制度用于評價醫院績效。DRGs實施的前提是對疾病分組，創造了對比不同醫院患者治療費用與治療效果的條件，在同一區域內，對比各個醫院患者治療所需的時間消耗指數、費用消耗指數等因素即可評估醫院績效的優劣。當前醫院診療的時間消耗指數、費用消耗指數超過DRGs均值則視為其消耗較大，扣除醫院績效分值;反之則增加醫院績效分值。醫院績效評估項目與DRGs指標的對應關系如表1所示。為提升醫院評估績效，院方與醫務工作人員積極優化DRGs指標，改善醫療質量、降低患者醫療費用、減少醫療時長，因而從臨床路徑入手降低醫療成本、優化臨床路徑醫療質量，從臨床路徑層面提升了經濟收益、獲得較高的患者滿意度，因而其經濟效益與社會效益得到提升。上述描述形成了DRGs付費制度提升臨床路徑效益的作用機制，如圖1所示。

其次，DRGs付費制度驅動臨床路徑效益提升在諸多實踐中得到證實，如，姚超等人在《與DRGs結合的臨床路徑管理效果評價》研究中以2014年和 2015年醫院實際臨床數據為基礎，以DRGs評估指標中的時間消耗指數、費用消耗指數為依據將患者劃分為四個類別，以精準評估臨床路徑管理效果[7]，最終得出如下結果：和2014年相比，2015年約80%科室中的時間消耗指數、費用消耗指數均低的患者數量增多，從醫院患者總例數角度分析，這類患者比重增多的規律仍然成立，因此，臨床路徑與DRGs付費制度結合之后，治療同等類型、同等難度病例醫院總體效用大幅減少，有效縮短患者住院時間、優化醫療診斷效率。DRGs付費引導醫療機構向效率高、低成本趨勢努力，切實提升了臨床路徑的社會效益與經濟效益。

二、DRGs付費制度進一步加強臨床路徑的精細化水平

醫療費用研究領域，雖然醫療科技革新、人口老齡化、疾病譜變化等因素導致了國家整體醫療費用的上升，但是基于醫療服務層面而言，醫療付費制度在醫療費用水平上其決定性作用。DRGs付費制度應運而生，有效解決了國家醫療費用高、醫療資源浪費的問題。DRGs 付費制度根據國際疾病分類標準對病例實施精細化分組，具體基于患者基本信息、診斷情況將患者分成數個DRGs病例組合，基本信息包括：性別、年齡、體重等信息。診斷情況包括：患者是否有合并癥或并發癥，醫生對患者主要診斷、次要診斷以及住院期間對患者實施的各類手術治療、操作等。圖2描述了詳細的DRGs病例分組結構。

基于DRGs病例精細化分組結構可知，醫院實行DRGs付費制度與臨床路徑制度過程中，臨床路徑配合DRGs付費制度必須細化診療內容、診療方式以及診療目標;此外，為保障醫院盈利狀態，需要細化醫療成本支出;為提升醫療質量，需加強臨床路徑精細化管理，其中患者管理精細化如下：對于已經入徑病例要嚴格執行路徑診療標準，同時確保應入徑病例及早納入路徑，記錄并深入分析尚未入徑患者以及產生變異中斷臨床路徑的患者原因，將臨床路徑工作細化并落到實處。嚴格掌控變異患者和退出患者指標：對不干擾路徑執行的患者標記其變異信息，但無需退出，以備后續繼續進行臨床路徑診療;精簡臨床路徑執行節點切實減少變異與退出人員占比、增加入徑人員占比。為營造良好的DRGs付費制度實施環境、獲取良好的實施效果，臨床路徑配合DRGs病例精細化分組工作，著重加強其程序化、規范化、精細化水平，由此彰顯了DRGs付費制度對于用臨床路徑的精細化驅動作用。

三、結束語

本文具體研究了DRGs付費制度如何推進臨床路徑發展，驅動臨床路徑提升效益、加強精細化水平，對于提高醫療提供機構的診療效率、保障醫療安全具有重要價值。未來醫院體制優化進程中，DRGs 付費與臨床路徑有機結合是重點發展方向，在國外先進經驗支持下，我國實施DRGs 付費與臨床路徑結合制度需要根據具體國情、醫療狀況加以調整，探究二者結合的契合點，逐步形成有益于我國醫療事業、國民健康的醫療模式。

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