美國基本醫保委托經辦管理制度研究及其對我國的啟示

朱梓榮 顏建周 邵蓉

摘 要 目的：為完善我國醫保委托經辦管理制度提供參考。方法：通過分析我國醫保委托經辦管理模式的問題，并研究美國基本醫保委托經辦管理中的承包商具體類型、職責分工及其特色，提出完善我國相應管理制度的建議。結果與結論：我國醫保委托經辦管理存在公平經辦競爭機制尚未建立、社?；疬\行管理缺乏監管機制、政府角色不明確且缺乏經驗、不完善的監管機制可產生后續問題、委托經辦管理制度是否提高醫保管理效率仍然具有不確定性等問題。美國基本醫保委托經辦管理的方式是引入第三方管理。美國醫療照顧與醫療救助服務中心雇傭的承包商主要包括醫保管理承包商、區域方案廉政承包商、綜合錯誤率測試計劃審查承包商與統計承包商、補充醫學審查承包商、合格的獨立承包商等，其中醫保管理承包商居于核心地位。各承包商在處理醫療索賠、預防醫保欺詐、審查付款正確性、評估醫療記錄、處理上訴申請方面有明確分工，各司其職。這種委托管理模式極大程度地降低了政府工作壓力、提高了醫保管理運營效率、推動了整個制度不斷完善。建議我國在醫保管理工作中應擴大社會經辦管理范圍、明確政府與社會資源責任、引入多種類型社會經辦機構、構建全面有效的績效監督管理體系，以提高我國醫保治理現代化水平。

關鍵詞 醫保委托經辦管理;現狀與問題;美國;承包商;啟示

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To provide reference for improving commission management system of medical insurance in China. METHODS： By analyzing the problems of commission management system of medical insurance in China， studying the specific types， responsibility division and its features of basic medical insurance contractors in the United States， the suggestions were put forward for improving corresponding system in China. RESULTS & CONCLUSIONS： There are some problems in the entrusted management of medical insurance in China， including that the fair competition mechanism has not been established; the operation and management of social security fund lacks of supervision mechanism; the role of the government is unclear and inexperienced; the imperfect supervision mechanism causes follow-up problems; it is still uncertain whether the entrusted management system can improve the efficency of medical insurance management. In the United States， the way of entrusted management of medical insurance was to introduce the third-party management. The contractors employed by the Centers for Medicare and Medicaid Services in the United States mainly included medical insurance contractor， zone program integrity contractor， comprehensive error rate test review contractor and statistical contractor， supplemental medical review contractor， qualified independent contractor and so on， among which medical insurance contractor was in the core position. Each contractor had a clear division of labor in handling medical claims， preventing medical fraud， reviewing the correctness of payments， evaluating medical records and handling appeals. This mode greatly reduced the work pressure of the government， improved the efficiency of medical insurance management and operation， and promoted the continuous improvement of the whole system. It is suggested that China should expand the scope of social agency management， clarify the responsibilities of government and social resources， introduce various types of social economic organizations and establish a complete and effective performance supervision and management system in order to improve the modernization level of Chinas medical insurance governance.

KEYWORDS? ?Commission management of medical insurance; Situation and problems; The United States; Contractors; Enlightenment

醫保經辦管理體制是我國醫保制度建設的重要內容[1]。隨著全民醫保的不斷推進，醫保經辦管理工作量日益增加[2]，然而我國醫保執行層面“重制度、輕管理”，基層監管力量不足[3]，因此利用社會力量提供醫保管理服務，即采用醫保委托經辦管理模式成為我國很多地區的選擇。社會經辦機構參與醫保治理，體現了“共建共享、多元參與、以先進技術為支撐”的現代化醫保治理理念[4]，其中商業保險機構是社會經辦機構的主要類型。我國尚處于醫保委托經辦管理模式發展初期，由于缺乏相關的管理經驗，面臨著缺乏公平競爭機制與監管機制、職責不清、參保人員消息泄露等問題[5]。美國基本醫保委托社會經辦機構管理發展較早，經驗較為豐富，因此筆者在本文中對美國經辦機構的類型、精細化的職能分工、監管方式進行分析，旨在為完善我國醫保委托經辦管理制度提供參考。

1 我國醫保委托經辦管理模式探索及存在問題

21世紀初，河南、江蘇、廣東等地為解決衛生系統經辦能力不足的問題，開始嘗試將部分業務交由商業保險公司經辦[6]。2012年，國家發展和改革委員會等六部委聯合下發《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》[7]，指出利用商業保險機構的專業優勢，支持商業保險機構承辦大病保險。自此，全國多個省市開始了基本醫保委托商業經辦的積極探索。2016年《“健康中國2030”規劃綱要》中再次提出未來應逐步引入社會力量參與醫保經辦[8]。基本醫保委托社會經辦已在全國各地不同程度地開展，影響范圍較大，但在我國仍處于發展初始階段，各地根據自身情況形成了一些獨具特色的委托經辦管理模式[5]。我國醫保委托經辦管理模式見表1。

無論采用哪種模式，政府部門通過競爭性招標選擇社會經辦機構，社會經辦機構受政府委托進行醫保報銷、結算、審核等業務，“征、管、辦”相分離制約的機制能夠有效預防人情支付及騙保事件的發生。在我國某些地區，委托經辦管理的模式在提高醫保運行效率與質量、降低醫保經辦成本等方面取得了一定成效[9]。基本醫保與商業保險合作能夠發揮各自優勢并產生互補效應[10]。但目前醫保委托經辦管理模式仍面臨著以下問題：一是我國尚未建立起公平經辦競爭機制，市場競爭主體較少，容易造成獨家經辦壟斷[11];二是對社?；鸬倪\行管理缺乏監管機制，商業保險公司若業務范圍不斷擴大，其依托于自身市場占有率，可能要求提高委托管理費或由此產生難以監管的問題，從而導致服務質量難以保證，出現推諉、欺詐等現象[12];三是政府角色不明確，政策穩定性較差，政府缺乏委托管理經驗，在實際中出現的共同管理經辦事宜未做到權責分明[5];四是不完善的監管機制產生的后續問題，具體表現為參保人員信息泄露等;五是委托經辦管理制度本身能否提高醫保管理效率仍然具有不確定性[13]。上述問題在一定程度上制約了我國醫保委托經辦管理模式的發展。

2 美國基本醫保委托經辦管理實踐與經驗借鑒

美國醫保體系主要包括公立醫保和私人醫保，公立醫保（本文以公立醫保代表美國基本醫保）主要包含聯邦政府統一管理的面向老年人的醫療保健計劃（Medicare）和各州政府管理的面向貧困者的醫療救助計劃（Medicaid）[14]。公立醫保多采用按服務付費的支付方式（Fee for service，FFS）[15]。醫療照顧與醫療救助服務中心（Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS）負責兩大醫療計劃的運營管理。

美國是世界上醫療保障體系市場化程度最高的國家之一。在FFS中每年都會發現數十億美元的不當付款，故根據相關社會保障法案的授權，CMS雇用了多種類型的承包商來衡量、預防、識別和糾正這些不正當的付款[15]，即美國基本醫保由政府進行籌資主辦，但政府本身不負責實際管理，具體事項管理由商業保險機構即基本醫保承包商承辦。委托第三方管理醫保是美國基本醫保管理體系的一個顯著特征。政府與商業保險機構以及商業保險機構之間相互協調制衡，推動著美國醫保體系的良性運轉。

2.1 承包商類型及職能分工

承包商承擔著美國基本醫保管理的具體事項。CMS雇用的承包商主要包括以下類型：醫保管理承包商（Medicare administrative contractor，MAC）、區域方案廉政承包商（Zone program integrity contractor，ZPIC）、綜合錯誤率測試計劃審查承包商（Comprehensive error rate test review contractor，CERT RC）與統計承包商（CERT statistical contractor，CERT SC）、補充醫學審查承包商（Supplemental medical review contractor，SMRC）、合格的獨立承包商（Qualified independent contractor，QIC）等[16]。其中，MAC居于核心地位。美國基本醫保承包商類型見圖1。

2.1.1 處理醫療索賠 自1966年Medicare設立，商業保險機構就開始幫助處理醫療索賠，最初這些私人醫保公司被稱為A部分財政中介機構（Fiscal intermediaries，FI）和B部分承運人。2003年，根據《醫療保險處方藥改進和現代化法案》和《聯邦采購條例》，CMS設立MAC代替FI和B部分承運人[17]。

MAC是CMS與醫療保健服務提供者之間溝通的橋梁，通過公開競標成功的MAC主要處理由醫院、醫師和其他醫療專業人員提交的醫療索賠請求，并按照醫保規則條例進行付款，包括識別和糾正少付或多付的情況。此外，MAC還有以下職責：制定和核算醫療索賠保險費用的支付;招收醫療服務供應商進入FFS;處理醫療服務提供者償付服務，審計機構供應商的成本報告;確定各個地區的基本醫保覆蓋范圍等。截至2020年初，MAC共有16個管轄區，由7家私人保險公司負責[18]。

CMS與MAC的合同有嚴格的績效標準，并且通過各種程序來衡量績效，包括現場監督、數據審查、質量保證審查及獨立審計。隨著CMS不斷采取公開競爭的方式選擇MAC，承包商的技術、方法、能力和以往表現成為十分重要的評估因素[19]。CMS實施與績效相關的質量保證監督計劃（Quality Assurance Surveillance Plan，QASP）和獎金計劃（Award Formula，AF）。QASP計劃的目的是確保委托經辦管理的服務質量、進行合同管理以及向政府提供承包商在質量、數量、時效性方面的表現。CMS向公眾公開針對MAC的評價指標及衡量標準，以保證其工作的透明度，如2018財年CMS針對MAC共有130個評價指標[20]，主要涉及MAC上訴、審計與賠償、客戶服務、索賠處理、債務管理等11個領域。在2015-2018財年，對于MAC的平均QASP評分總體呈現積極上揚的趨勢[21]，表明MAC提供著高質量的管理服務，詳見圖2。

AF計劃是為激勵MAC提供更好的服務而設立的。CMS與MAC的合同形式為“成本+獎勵”，即提供額外獎金激勵，若超額完成，承包商可獲取獎勵費用。CMS在決定如何分配獎勵費用時會考慮多種因素，如承包商當前和過去的綜合表現。根據表現評估，承包商未必能獲得全部標準的獎勵費用，所獲得的總獎勵費用數額取決于每個獎勵費用指標以及承包商針對每一個指標所做出的表現。

2.1.2 預防醫保欺詐 1999年，CMS開始雇用計劃保障承包商以支持Medicare，防止醫保欺詐并促進醫療服務提供商遵守CMS付款標準。2009年，CMS將計劃保障承包商職責轉移至ZPIC，ZPIC在CMS擁有的一整套用于預防醫保欺詐、浪費及濫用行為的方案中發揮著重大作用，其通過與CMS簽訂合同履行以下職責：通過剖析醫療記錄，識別出支付不當的索賠，識別潛在的欺詐、浪費和濫用事件，并針對每種情況采取適當的措施;調查欺詐指控，并在可靠的證據下，采取適當的行政措施等[22]。

ZPIC采取調查的步驟如下：首先，確定潛在的審計目標;其次，在收集足夠的數據后，對供應商的計費算法和行為進行評估（此環節，ZPIC還將核實醫師、護士、醫師助理等專業人員執照以及審查供應商與承包商之間的通信文件）;最后，ZPIC決定評估結果的具體含義——計費錯誤、潛在欺詐、浪費或濫用。如果沒有欺詐證據，ZPIC通常只將其視為多付款項，并將此事提交給MAC，以便采取進一步行政行動。如果存在欺詐證據，則案件將轉交給聯邦監察長辦公室（Office of Inspector General，OIG）和美國司法部（Department of Justice，DOJ）。因此，對醫療服務提供者而言，其底線就是不希望ZPIC將文件移交給OIG和DOJ。

2.1.3 審查付款正確性 由于工作量較大等原因，MAC在處理索賠中容易產生錯誤付款的情況，因此需要對MAC處理索賠的正確性進行審查。1996年，美國衛生與公共服務部（Health and Human Services，HHS）首次計算了Medicare FFS的不當付款率;2003年，CMS正式負責不當付款率的測算，通過實施綜合錯誤率計劃（Comprehensive Error Rate Testing，CERT）以確定MAC處理醫療索賠的準確性，該計劃通過選擇Medicare提交的約50 000件索賠的分層隨機樣本計算全國不當付款率以及特定的承包商和醫療服務的不當付款率[22]。不當付款率不是“欺詐率”，而是對不符合Medicare要求付款的一種衡量指標。

CERT計劃由兩個承包商管理，即CERT SC和CERT RC。CERT SC決定如何進行抽樣并計算不當付款率。CERT RC要求醫療服務提供者提交醫療記錄，并審查所選索賠和相關醫療記錄是否符合基本醫保覆蓋范圍、編碼和計費規則。每年11月，HHS會在其官網上發布不當付款率，CMS隨后以年度Medicare FFS不當付款報告的形式發布更詳細的不當付款率信息，公眾可獲得CERT計劃發布的所有公共報告[23]。2019財年Medicare FFS不當付款率為7.25%，不當付款為289.1億美元[24]，其中最主要的原因是醫療文件不足，詳見圖3。

2.1.4 評估醫療記錄 在CMS確定的審查范圍內，SMRC根據法律法規以及編碼指南進行全國范圍內的醫學審查，通過評估醫療記錄，確定是否按照承保范圍、編碼、付款和計費方式進行計費，旨在降低不當付款率并提高Medicare和Medicaid計劃的醫療審核效率。醫學審查的重點是OIG、CMS、政府問責辦公室確定的聯邦醫保索賠問題內部數據分析、CERT計劃、專業組織分析報告等。SMRC還可能按照CMS的指示開展其他特殊項目，以保護Medicare基金安全使用。

SMRC通過向醫療服務供應商發送請求，以獲取進行醫學審查的索賠文件。這些請求應符合《健康保險攜帶和責任法案》（Health Insurance Portability and Accountability Act，HIPAA）的隱私規則，該規則允許發布有關治療、付款和醫療保健操作的信息。醫療服務提供者必須根據要求相關提供文件，以支持根據《社會保障法》第1 833條提出的醫保服務要求[25]。

在發現任何不當付款和不符合文件要求情況后，SMRC必須將情況通知CMS。MAC可以通過標準的多付款項追回流程啟動索賠調整和/或多付款項賠償行動。如果醫療服務提供者認可SMRC的調查結果，則應遵循標準的多付款項追回流程;如果醫療服務提供者不認可SMRC的調查結果，則可與SMRC舉行自愿性討論和教育會議（D&E），該會議主要是提供了平臺供SMRC與醫療服務提供者進行溝通。

2.1.5 處理上訴申請 醫療服務提供者若不滿MAC決定，有權對Medicare付款決定提出上訴，上訴程序可分為5個級別[26]，詳見圖4。

由上述流程可知，QIC主要負責Medicare FFS的第2級上訴，如果MAC駁回重新裁定的請求或上訴人仍然不認可MAC的裁定結果，可向QIC提起上訴。具體包括對行政記錄進行獨立審查，重新考慮由醫師或其他衛生保健專業人員對醫療必要性問題進行審查。若經由MAC駁回后的請求，可再向QIC提起上訴，QIC的決定具有約束力，當事人無需提起進一步審查或上訴。 若是經由MAC審核但不滿MAC裁定結果，當事人可向QIC提起上訴，QIC駁回后可要求醫保聽訓和上訴辦公室（Office of Medicare Hearings and Appeals，OMHA）進行進一步審查。

2.2 美國基本醫保委托經辦管理的特色

美國的基本醫保承包商在美國衛生服務領域發揮著不可或缺的作用，這種委托管理模式在運營機制、職責分工、績效監督等方面都具有鮮明的特色。

首先，私人保險公司等社會力量的參與極大程度地降低了政府工作壓力?；踞t保報銷管理工作十分繁重，若只依靠政府進行報銷管理，容易導致服務效率低下。引入私人保險公司幫助政府處理醫保索賠等事項，可以充分發揮私人保險公司在風險管理、效率控制、保險精算等方面的優勢，同時政府充當制度設計者及私人醫保公司的運營監管者，可使基本醫保真正造福公民。

其次，美國政府與私人部門職責分工明確、各司其職，極大提高了基本醫保管理運營效率。政府主要負責制度設計及監督管理，而日常索賠及審查等內容交由私人部門完成。在此基礎上，私人部門又有著進一步精細分工，包括處理日常索賠、預防醫保詐欺、醫保索賠后續審查、不當付款率測算以及上訴復議等工作，精細化分工極大地促進了整個醫保報銷管理的工作向著更加高效、透明、可溯源的方向發展。

最后，完整的針對承包商的監管體系推動了整個制度不斷完善發展。MAC在美國基本醫保管理審核過程中居于核心地位，針對MAC的績效監督、資金獎勵、報告公開制度共同推動著MAC優化管理，同時其他承包商的審查工作會對MAC產生一定制約作用。因此，美國的整個承包商管理系統體現的是互相制衡以及透明公開的監管方式，鼓勵承包商向公眾提供更好的服務，也有助于樹立良好的政府形象。

3 美國基本醫保承包商制度對我國的啟示

3.1 擴大社會化經辦管理探索范圍

在我國全民醫保推進過程中，不斷增加的醫保管理工作量及對更高服務質量的追求對我國擴大社會化經辦管理探索范圍提出了需求，但因在探索中出現的職責不清、監管難度大等問題致使我國未完全放開醫保業務。美國基本醫保委托經辦管理制度制定初期同樣面臨缺乏委托經辦管理經驗的困境，隨著不斷總結，美國已擁有成功的醫保管理經驗，在提高基本醫保管理效率、節約成本方面起著重大作用。

我國強調進一步激發市場活力，加快完善社會主義市場經濟體制[27]，這為引入市場競爭機制和委托經辦管理模式的構建提供了良好的基礎。同時，部分已開展相關探索的地區，其成功經驗可供其他地區借鑒并根據各自的實際加以推廣。因此，在明確政府定位的前提下，我國應構建政府主導的多元共治機制，積極推動政府購買商業醫保服務，擴大社會化經辦管理的探索范圍，鼓勵更多的商業保險公司參與醫保管理工作，勇于將社會機構的資本與專業優勢、效率和靈活性引入醫保管理服務中來，促進我國醫保體系的健康長遠發展。

3.2 明確政府與社會資源各方責任

在美國基本醫保管理體系中，政府與社會資源分工明確、權限明晰，有力保障了社會醫保體系的健康運行。政府部門通過簽訂合同與商業保險公司達成協議，合同中明確規定了雙方應承擔的責任與義務。目前我國有基金管理型和保險合同型兩種委托經辦管理模式，在不同的模式中政府和社會力量責任不同，但由于我國政府缺乏委托管理經驗，容易出現共同管理經辦事宜的現象，未實現權責分明。因此，在結合地區實際情況選定委托模式后，首先需要明確政府和社會資源雙方的責任：政府主要負責整體醫保運行規則制定、社會機構資質審核、確定經辦服務范圍與購買機制并對社會經辦機構進行嚴格績效管理，且不應經常進行政策重大調整，以免影響保險公司經辦的穩定性與持續性;社會經辦機構應嚴格按照政府設定的規則行事，提高專業化經辦能力，增強使命感和責任心。雙方應各司其職，共同推進我國醫保體系的建設和完善。

3.3 引入多種類型的社會經辦機構

美國基本醫保的第三方管理機構類型眾多，不僅包括審核報銷機構MAC，還設有預防醫保欺詐、付款正確率審查、醫療記錄評估等各類承包商對索賠工作進行后續審查，激勵MAC提供更高質量的服務，降低不當付款率。美國的承包商管理體現著權力的互相制衡，能有效防止出現某一方權力過大，造成難以監管的局面。目前我國尚存對委托經辦管理中出現的商業保險公司權力過大、難以管理的擔憂，因此需要采取一定規避措施。

通過引入多種類型的社會經辦機構，建立起商業保險公司之間相互制衡的約束機制是進行權力制約的措施之一，同時，精細化的業務分工能幫助提高醫保管理效率。因此，我國應引入多元化經辦機構，經辦機構類型應包括醫保索賠審核、業務審計核查等部門，專業化的業務審計核查部門可以一定程度地減少索賠審核錯誤及權力尋租事件的發生，有效減輕政府審核監督壓力、提高其監管效率。

3.4 構建全面有效的績效監管體系

CMS對于MAC工作進行相應的績效監督，以切實保證承包商能按照合同履行職責與義務?？冃Ч芾硎翘岣吖芾硇实闹匾ぞ咧籟28]，但目前我國尚未構建起對商業保險公司有效的績效監管機制。

我國正努力推動實現醫保治理體系和績效管理的現代化[29-30]，政府對績效管理有著較為豐富的經驗，這種經驗可以應用于對社會經辦機構的管理中。政府部門應通過為社會經辦機構設立績效考核指標建立起激勵約束機制，促使社會經辦機構始終將提高服務質量與效率放在首位。除加強績效監管外，政府需嚴格把控社會經辦機構經營資質與準入條件，完善監督與退出機制，規范服務購買與競爭機制;增加公眾認知度與參與度，鼓勵普通民眾積極提出問題，促進商業保險公司提升經辦能力。

4 結語

美國基本醫保承包商管理制度較為成熟，其運行機制、職責分工、監管模式對完善我國醫保管理模式具有較大借鑒意義。結合目前醫保治理現代化的需要，我國應擴大社會經辦管理探索范圍，明確各方職責分工，引入多種類型經辦機構并加強績效監管，以深化醫療體制改革，推進“健康中國”建設。

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（收稿日期：2020-03-06 修回日期：2020-06-01）

（編輯：劉明偉）