實行病歷書寫基本規范疑難情況的思考研究

任超 史安琪 龔愛紅 金晶 井偉 邸益紅

【摘 要】書寫病歷書目的在于推廣和實行《病歷書寫基本規范》，本文針對病歷書寫規范的推行以及書寫管理中存在的問題進行分析，探討實行病歷書寫現狀，并提出了優化改革的措施建議。

【關鍵詞】實行病歷書寫;基本規范疑難;思考研究

【中圖分類號】R197.3【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）08-24--02

書寫病歷于2002年頒布2003年9月1日正式執行。《規范》的內容包括了對書寫人身份要求以及書寫格式，實踐，入院錄的內容，并對病程記錄的格式，形式以及書寫者的身份和內容都做出了精確的規定。可見，《規范》在很大程度上都成了醫院評判書寫質量的一個標準。通過《規范》推廣，醫療機構的服務態度和機構質量也有了明確變化，在該舉措的推動下，醫院的病歷記錄和檔案整理的質量也改善明顯。但是，大量的實行病歷書寫基本規范疑難問題也引起了醫務工作者的思考。

1 入院不足24小時死亡病歷可不做病程記錄

按照《規范》的規定，若患者入院不足24小時死亡需要書寫患者的基本信息如姓名、年齡;死亡時間、入院時間、入院診斷經過、死亡原因和診斷醫師簽名等。但《規范》沒有明確規定入院24小時內必須寫病歷記錄。以此，醫院內部形成了兩種意見，一種是需要寫病歷記錄，在24小時內，將病人的所有信息記錄下來，且在《規范》23條內規定，首次病程記錄也需要主治醫師或值班醫師書寫第一次病癥記錄。其內容包括了病人的入院時間、死亡時間、診斷過程等。另一種是不需要寫病程，因為其屬于24小時內死亡，條例中沒有明確說明必須寫。經過這一描述在醫院執行時存在糾紛，但大多醫務工作者都完成了病程記錄，完整記錄了患者的搶救和死亡經過。

2 入院24小時內出院病歷

該問題和以上問題類似，依舊存在書寫病程記錄與否的問題，現有兩種意見，一種是不應當做病程記錄，第二種按照23條第一款要求，書寫病歷記錄。因為其中表示所有患者入院都需要書寫首次病程記錄，所有患者無異。若患者的病歷屬于疑難病例還應當書寫對應的病例討論記錄，若需要手術，就應當在手術病例的質量要求規范上添加手術的查房記錄、手術術前記錄、麻醉記錄、手術總結以及手術后查房記錄，以此來體現醫務工作者為病人著想以人為本的宗旨。病歷記錄也要趨于完善和細節化，才能夠減少醫療糾紛，明確醫患責權。

3 剖宮產轉科室記錄

從正常待產科轉向剖宮產，需要按照病歷書寫規范認真記錄各項病程治療，若產婦在待產中出現特殊情況，務必要將其轉向剖宮產時候，醫務工作者可以按照手術病人住院病歷管理規范書寫病歷。但是其書寫的起止點不需要從產婦入院開始，需要從產婦出現情況，需要剖宮產時候開始書寫記錄。但目前出現了一種分歧，部分醫務工作者習慣從入院開始書寫記錄，部分剖宮產產科醫生便從產婦發現特殊情況開始記錄。兩種方式的記錄時間起止點有差異。但大多意愿依舊采用入院開始手寫的方式，其原因是保證產婦入院和待產，分娩資料的完整性若出現了異常情況需要剖宮產轉變為病理性分娩時候，此時需要按照手術病人的書寫規范來記錄病例，此時的記錄要從患者從剖宮產轉變成病理性分娩開始記錄。其中的內容包括了患者手術前的查房、麻醉查房、術后記錄等信息。

4 主治醫生發生變更問題

經治交接班記錄指的是患者主治醫生發生變更，交班醫生和接班醫生對患者的病情要進行分別記錄，其中，交班記錄應當在病人交接前或同步交接時候完成，接班記錄應當在接班醫生接受診斷患者24小時內完成。交接班的內容有轉科記錄的科室醫生書寫記錄、轉出記錄和轉入記錄。《規范》對患者接受治療，醫生變更進行了規定，要求主治醫生變更中交接班二者要有詳細的書寫記錄，以保證經治醫生變更時，可以明確患者醫療過程中所存在的責權，減少醫療糾紛。例如《規范》第六條第二款第六項第五點第二段提出，如果轉入ICU病案的患者，術后三天內手術者至少有一天與ICU病歷主管患者的醫師共同查看患者，并由ICU病房醫師書寫共同查房及處理患者意見的記錄。按照這條規定，病人從手術科室轉到手術室，從手術室轉到ICU病房不用寫交接班記錄，也不用寫轉科記錄。病程記錄可由ICU病房醫生書寫，也可由經治醫師書寫。我們認為這條規定有些不妥之處。ICU雖然不屬于獨立的科室，有點像手術室一樣，但患者進入手術室的時候經治醫師沒有變更，而進入ICU時，經治醫師確實發生變更。如果經治醫師發生變更，建議按照《規范》記錄交接班記錄，或者規定病人在ICU病房期間經治醫師不能變更，這種方式雖然麻煩、復雜，但是符合醫院的管理要求，也滿足了人性化醫療管理的要求，完善了醫院的責權管理工作。

5 結語

綜上所述，病歷糾紛多存在于患者病例信息不對稱，病人治療責權分布不全等幾個方面。醫院應當認真積極學習衛生部、國家醫療衛生局的《病歷書寫基本規范》，掌握其用法和要求，活學活用，體現每一個醫務工作者的價值。

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