“互聯(lián)網(wǎng)+”與大數(shù)據(jù)在醫(yī)保服務(wù)信息化建設(shè)中的應(yīng)用

趙旭

【摘要】伴隨全民醫(yī)保時(shí)代的到來(lái)，大數(shù)據(jù)與互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)保業(yè)務(wù)中的運(yùn)用，將有效推動(dòng)醫(yī)保精準(zhǔn)服務(wù)，提高服務(wù)水平。因此，本文就針對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+”和大數(shù)據(jù)在醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)信息化建設(shè)中運(yùn)用的方法與對(duì)策進(jìn)行了分析與探討，以供參考。

【關(guān)鍵詞】“互聯(lián)網(wǎng)+” ?大數(shù)據(jù) ?醫(yī)保服務(wù)信息化建設(shè) ?應(yīng)用

眾所周知，醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)對(duì)信息化有著很強(qiáng)的依賴性，在醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的背景下，“互聯(lián)網(wǎng)+”與大數(shù)據(jù)被科學(xué)運(yùn)用在醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)之中。這樣一來(lái)，能夠給人們提供非常好的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，從而全面滿足人們的各方面需求，與此同時(shí)可以強(qiáng)化對(duì)人們醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)隱私的有效保護(hù)，維護(hù)好人們的個(gè)人權(quán)益。

一、“互聯(lián)網(wǎng)+”在醫(yī)保服務(wù)信息化建設(shè)中的運(yùn)用

（一）構(gòu)建信息化建設(shè)平臺(tái)

根據(jù)現(xiàn)階段看來(lái)，中國(guó)雖各地醫(yī)保信息系統(tǒng)已然滿足基本業(yè)務(wù)需要，可是伴隨參保人數(shù)持續(xù)增多與人員流動(dòng)性增大，醫(yī)保數(shù)據(jù)規(guī)模與體量持續(xù)增加，數(shù)據(jù)分析與儲(chǔ)存難度加大。所以，要根據(jù)目前醫(yī)保服務(wù)特征，快速構(gòu)建以云計(jì)算技術(shù)為基本的新型醫(yī)保服務(wù)信息化建設(shè)平臺(tái)，進(jìn)而可以獲得醫(yī)保各項(xiàng)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)共享。云計(jì)算與大數(shù)據(jù)技術(shù)的醫(yī)保服務(wù)信息化建設(shè)平臺(tái)涵蓋基礎(chǔ)設(shè)施、應(yīng)用服務(wù)、信息平臺(tái)三層構(gòu)架，在這之中，云計(jì)算技術(shù)關(guān)鍵運(yùn)用在信息平臺(tái)，經(jīng)過(guò)私有云與公共云一同發(fā)揮作用。如此可以實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)資源共享，發(fā)揮信息資源使用功能價(jià)值，為醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)信息化管理提供重要的數(shù)據(jù)支持。且，開(kāi)展醫(yī)保服務(wù)信息化平臺(tái)構(gòu)建中，應(yīng)著重處理多部門業(yè)務(wù)經(jīng)辦與部門條塊分割導(dǎo)致數(shù)據(jù)分類問(wèn)題，構(gòu)建以全國(guó)為核心的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，集中處理有關(guān)數(shù)據(jù)。

（二）開(kāi)拓信息網(wǎng)絡(luò)化構(gòu)建

醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)發(fā)展的趨勢(shì)是醫(yī)保服務(wù)信息網(wǎng)絡(luò)化構(gòu)建，是基于數(shù)據(jù)單位對(duì)口一致下的數(shù)據(jù)大集合構(gòu)建，可以在某種程度上充分表現(xiàn)出醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)信息化技術(shù)水平與建設(shè)效率。為發(fā)揮出醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)優(yōu)勢(shì)，需要發(fā)揮各數(shù)據(jù)端口優(yōu)勢(shì)，在某種范圍以內(nèi)達(dá)到網(wǎng)絡(luò)連通，繼而展開(kāi)統(tǒng)一化網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建。醫(yī)保服務(wù)信息網(wǎng)絡(luò)化還應(yīng)當(dāng)做到信息收集與傳遞等方面的一致性，并非傳統(tǒng)上的無(wú)紙化辦公，是應(yīng)當(dāng)發(fā)揮出網(wǎng)絡(luò)信息化作用達(dá)到信息可靠傳輸與共享，進(jìn)而提升信息處理水平。

（三）健全電子醫(yī)保卡的運(yùn)用

過(guò)去業(yè)務(wù)經(jīng)辦模式，參保人員需要在工作時(shí)間以內(nèi)，持有相關(guān)證件到實(shí)體大廳進(jìn)行業(yè)務(wù)辦理。而電子醫(yī)保卡乃醫(yī)保卡的線上形態(tài)，乃持卡者線上享受服務(wù)的電子憑證，全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)與發(fā)放、管理與驗(yàn)證，和實(shí)體醫(yī)保卡相對(duì)應(yīng)，狀態(tài)一致、功能相通，依托全國(guó)醫(yī)保卡服務(wù)平臺(tái)，構(gòu)成醫(yī)保卡線上身份體系、支付服務(wù)與數(shù)據(jù)結(jié)合服務(wù)體系。為保證持卡者信息安全，電子醫(yī)保卡將全國(guó)醫(yī)保卡持卡者基本信息庫(kù)作為重要支撐，將實(shí)體醫(yī)保卡安全體系作為底座，融合電子認(rèn)證與生物特點(diǎn)識(shí)別等互聯(lián)網(wǎng)安全技術(shù)方法，建立網(wǎng)絡(luò)和實(shí)人間的連接，保證參保人員可以在互聯(lián)網(wǎng)思想實(shí)人、實(shí)名與實(shí)卡，從而高效地享受醫(yī)療部門各項(xiàng)服務(wù)。

二、大數(shù)據(jù)在醫(yī)保服務(wù)信息化建設(shè)中的運(yùn)用

（一）基于大數(shù)據(jù)衛(wèi)生預(yù)警平臺(tái)的構(gòu)建

對(duì)健康服務(wù)行業(yè)現(xiàn)實(shí)情況加以研究，梳理有關(guān)政策，對(duì)現(xiàn)階段已發(fā)現(xiàn)與了解的問(wèn)題展開(kāi)介入與規(guī)范。并且，合理利用當(dāng)下已構(gòu)建成的社區(qū)服務(wù)中心與有條件的能夠提供個(gè)人服務(wù)的社區(qū)醫(yī)生，在條件允許的大城市，例如上海、北京等進(jìn)行試點(diǎn)，探究且構(gòu)成可操作運(yùn)行模式，同時(shí)逐漸進(jìn)行推廣。基于此，加速推進(jìn)和健康服務(wù)行業(yè)配套的技術(shù)，進(jìn)而根據(jù)政策準(zhǔn)確引導(dǎo)產(chǎn)業(yè)技術(shù)發(fā)展與整合，構(gòu)成基于大數(shù)據(jù)的健康服務(wù)平臺(tái)。

（二）加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，確保醫(yī)改正常推進(jìn)

第一，需要構(gòu)建專業(yè)醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)。首先，構(gòu)建完善的醫(yī)保基金監(jiān)管工作聯(lián)席會(huì)議機(jī)制。聯(lián)系會(huì)交由相同級(jí)別政府進(jìn)行統(tǒng)一化領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)保與衛(wèi)生部門、藥監(jiān)與審計(jì)部門、財(cái)政與公安部門等為成員單位，在有關(guān)成員單位分別根據(jù)法定權(quán)限對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為與醫(yī)療保險(xiǎn)基金采用等進(jìn)行動(dòng)態(tài)化監(jiān)管基礎(chǔ)之上，不定期組織聯(lián)合檢查組按照法律法規(guī)嚴(yán)格查處違反法規(guī)的行為，不定期開(kāi)展專題會(huì)議研究探索醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管形勢(shì)，協(xié)調(diào)處理重要問(wèn)題，構(gòu)成科學(xué)的監(jiān)管醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管合力。其次，統(tǒng)籌地區(qū)，從衛(wèi)生與財(cái)政部門等選調(diào)人員，構(gòu)建和醫(yī)保與衛(wèi)生部門等與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不相隸屬且具備行政執(zhí)法權(quán)限的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)，單獨(dú)進(jìn)行對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參加醫(yī)保的人員貫徹與遵循法律規(guī)章制度的監(jiān)督檢查與違法違規(guī)行為查處工作，改進(jìn)現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督執(zhí)法力度弱的局面，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管權(quán)威性。第二，需要構(gòu)建無(wú)縫銜接醫(yī)療信息系統(tǒng)。共享醫(yī)療衛(wèi)生管理部的信息資源，構(gòu)建和醫(yī)療服務(wù)銜接、和醫(yī)保充分適應(yīng)、和醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管彼此協(xié)調(diào)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫(kù)，涵蓋醫(yī)師與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及其設(shè)備等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，達(dá)到醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理與醫(yī)療衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)、無(wú)縫銜接，讓定點(diǎn)醫(yī)院各醫(yī)療服務(wù)過(guò)程均可以在網(wǎng)絡(luò)上全過(guò)程跟蹤，并且優(yōu)化改進(jìn)當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)，于信息系統(tǒng)中加強(qiáng)與健全基金管理與費(fèi)用結(jié)算等功能，并且增添風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警與數(shù)據(jù)查詢分析功能，強(qiáng)化事前、中及時(shí)監(jiān)督管理功能。

（三）構(gòu)建信息化醫(yī)保監(jiān)管總額預(yù)付制度

醫(yī)保部門需要強(qiáng)化信息化醫(yī)保監(jiān)管，使用如下舉措將總額預(yù)付制度加以合理優(yōu)化。第一，構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷信息網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)療保險(xiǎn)患者電子病歷數(shù)據(jù)中心。第二，對(duì)可以提供，與此同時(shí)上傳病患在醫(yī)院時(shí)期電子病歷數(shù)據(jù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行確認(rèn)醫(yī)療保險(xiǎn)支付。第三，根據(jù)電力病歷數(shù)據(jù)中心的數(shù)據(jù)，構(gòu)建病種診治質(zhì)量規(guī)范，按照各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作服務(wù)水平與數(shù)量，科學(xué)擬定各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)付金額。因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)掌握的很多資金與病患數(shù)目，通過(guò)數(shù)字化監(jiān)管總額預(yù)付可以激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升工作效率與工作水平，與此同時(shí)為不相同的投資主體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了公平的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，有效提升了醫(yī)療保險(xiǎn)資金利用率。

三、結(jié)束語(yǔ)

在信息化時(shí)代發(fā)展背景下，“互聯(lián)網(wǎng)+”與大數(shù)據(jù)構(gòu)建速度持續(xù)加快，為了有效維護(hù)人民群眾的合法權(quán)益，必須要把“互聯(lián)網(wǎng)+”與大數(shù)據(jù)相聯(lián)系，給人民群眾提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保服務(wù)。當(dāng)實(shí)際進(jìn)行“互聯(lián)網(wǎng)+”與大數(shù)據(jù)在醫(yī)保服務(wù)信息化建設(shè)中運(yùn)用的過(guò)程中，必須要加強(qiáng)個(gè)人隱私保護(hù)，避免泄漏個(gè)人治療記錄與疾病信息等，從而合理維護(hù)好人民群眾的利益以及合法權(quán)益。

參考文獻(xiàn)：

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基金項(xiàng)目：課題名稱《基于唐山市生育保險(xiǎn)實(shí)踐的醫(yī)療保險(xiǎn)公共服務(wù)體系研究》，河北省醫(yī)療保障局，立項(xiàng)編號(hào)JYB200507。