甲亢突眼，激素要早上

陳陸霞 袁瑞軍

一名48歲的女性患者，因雙眼球突出1年伴視力下降及復視9個月，來到我們醫院就診。她既往有甲狀腺功能亢進癥病史3年，曾口服藥物治療，但具體藥名和劑量不詳。之前曾在其他醫院診斷為甲狀腺相關眼病，但藥物治療效果不佳。

甲狀腺相關眼病是一種免疫性疾病，是引起成人突眼及上瞼攣縮甚至斜視的最常見原因。最早多見于彌散性毒性甲狀腺腫（也稱Graves甲亢）患者，因此也稱為Graves眼病。但隨后在臨床中發現，甲狀腺功能正常或甲狀腺功能減退的患者，也會發生這種疾病。

1969年，該病被命名為甲狀腺相關眼病，以強調該病會伴隨不同程度的甲狀腺功能異常。它的眼部臨床表現包括：眼部不適感，表現為干澀或流淚充血，眼球突出，眼球運動障礙，復視;嚴重眼球突出造成的眼瞼不能閉合，出現暴露性角膜炎，角膜潰瘍甚至穿孔;視神經受壓，視神經病變，視力功能嚴重損害。

有文章報道，20%～50%的甲狀腺病患者有眼部受累的表現，其中3%～5%會發展至嚴重階段。2016年，歐洲甲狀腺學會/歐洲Graves眼病專家組發布Graves眼病管理指南，將甲狀腺相關眼病分為輕度、中重度活動性、威脅視力的極重度。

Graves眼病的治療相對復雜，活動期是治療的關鍵期。活動期患者要及早就診，早期正確使用激素，多數情況下病情能很快控制。而一旦延誤，錯過最佳治療期，治療效果往往不好。

治療甲狀腺相關眼病的藥物有哪些呢？在臨床上，有很多患者會問到這個問題。下面，我們就來看一看。

1.糖皮質激素類藥物

（1）甲基潑尼松龍靜脈治療2016年發布的Graves眼病管理指南將糖皮質激素大劑量沖擊療法，作為中重度活動性甲狀腺相關眼病的一線治療藥物。

用法：靜脈起始劑量500毫克，每周1次，持續6周。隨后減至250毫克，每周1次，持續6周。一個療程共計12周，累計劑量4.5克。

哪些人不能用激素治療？近期感染病毒性肝炎、肝功能明顯異常，有嚴重心血管并發癥、未控制的高血壓、精神異常及控制欠佳的糖尿病患者。

患者治療期間應每月監測肝酶、血糖及血壓。推薦常規使用質子泵抑制劑，預防消化道潰瘍。此外，在糖皮質激素治療過程中應適當補鈣，尤其是對存在多個骨質疏松危險因素的患者。

（2）醋酸曲安奈德眶周注射 可改善近期初發活動性甲狀腺相關眼病的復視及眼外肌大小，且無嚴重的局部或全身不良反應。藥物進行結膜下注射，緩解近期初發的眼瞼腫脹及輕度眼瞼攣縮效果很好，不良反應為眼內壓一過性升高。

2.環孢素A

為中重度活動性甲狀腺相關眼病的二線藥物，與糖皮質激素有一定的協同作用，能降低激素抵抗，從而減少激素用量，并在糖皮質激素停用后延續其抗炎作用。

最常見的不良反應為劑量依賴的肝腎毒性、牙齦增生，偶有肌酐輕度升高。此外，也可見克雷伯氏肺炎、肌酐不可逆升高及血壓一過性升高等。

3.利妥昔單抗

利妥昔單抗是一種人鼠嵌合性單克隆抗體，是活動性甲狀腺相關眼病患者糖皮質激素靜脈治療無效時的二線用藥。

輸液反應是利妥昔單抗最為常見的短期不良反應。偶爾可見一過性眶周水腫。更有甚者，可導致嚴重感染及多發灶腦白質病。治療前使用抗組胺藥物及100毫克氫化可的松，可減少不良反應的發生。

4.A型肉毒素

上瞼退縮是甲狀腺相關眼病最常見的癥狀之一，發生率高達90%。防止眼瞼回縮，常局部注射A型肉毒素，有報道稱療效確切，可維持3個月～6個月。另外，可使用胍乙啶滴眼液及β受體阻滯劑進行治療。

5.硒制劑

2016年的Graves眼病管理指南提出新的觀點，對于缺硒地區輕度甲狀腺相關眼病患者，可進行硒補充治療6個月，眼部癥狀及生活質量顯著改善。停藥12個月后療效仍可維持，且硒治療降低了輕度患者進展為中重度的比例。

6.潤滑性人工淚液

對于甲狀腺相關眼病患者，局部潤滑液可用于保護角膜和緩解眼睛干澀。白天使用人工淚液或乳液，夜晚也可使用封帶或藥膏，讓眼瞼更好的閉合，從而防止結膜暴露于空氣。

特別需要強調的一點是，得了甲狀腺相關眼病，一定要經內分泌科及眼科共同診治，一定要戒煙。

有少數病人并沒有任何不舒服，或者開始時癥狀明顯，慢慢就感覺不到了，但是發現有眼瞼退縮、眼球突出等情況，容易誤解為是老化的表現，從而尋求整形醫師的幫助而耽誤了治療;也有的病人因眼部不適就診于眼科。甚至有極少數病人根本不去醫院檢查治療，直到出現角膜潰瘍、糜爛和眼部潰爛等情況才到醫院治療，這時往往錯失了治療時機，藥物治療效果也不太好，造成嚴重后果。