體重正常行婦科手術患者胃部CSA 與麻醉誘導期胃充氣及PONV 關系探討＊

陳燕中，劉宇權，曾志文，藍思榮

（廣東省梅州市人民醫院，1.麻醉一科；2.超聲科，梅州 514031）

胃內容物誤吸被認為是導致全麻繼發死亡主要危險因素,這與麻醉誘導過程中氣道無保護性反射喪失所致胃充氣密切相關[1,2]。 已有研究證實[3,4]，通過床旁超聲測量CSA 能夠反映無肌松藥干擾情況下麻醉誘導過程中胃充氣后容積變化情況，同時胃底CSA 亦與胃容積有關。 本研究通過分析體重正常行婦科手術患者胃部CSA 與麻醉誘導期胃充氣及PONV 關系， 旨在探討胃底和胃竇CSA 何者在反映胃內氣體量方面準確性更佳及胃充氣最佳診斷CSA 值。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2018 年 10 月-2019 年10 月收治體重正常行婦科手術患者共82 例臨床資料。 納入標準：⑴均順利完成婦科腹腔鏡手術；⑵BMI≤25kg/m2；⑶年齡 18-80 歲；⑷ASA 分級 III 級。排除標準：⑴存在困難氣道危險因素；⑵既往胃腸道手術史；⑶食管或腹部疾病史；⑷臨床資料不全。 研究方案符合《赫爾辛基宣言》要求，患者及家屬知情同意。

1.2 床旁超聲檢查方法 檢查儀器采用日立阿洛卡Prosound a7 型超聲診斷儀，選擇線陣探頭，頻率為12MHz； 進入手術室后常規監測生命體征并開放外周靜脈通路； 等待10min 后行床旁超聲測量胃竇和胃底CSA，均由同一超聲科醫生完成。 ⑴胃竇CSA 測量方法：仰臥位下充分暴露上腹部，于劍突下縱切掃描， 分別自肝左葉下方和腹主動脈長軸水平完成胃竇短軸切面圖像采集，可見“牛眼”征； 在前后胃竇收縮間期行胃竇上下徑和前后徑測量，CSA＝π×胃竇上下徑×胃竇前后徑/4； ⑵胃底CSA 測量方法： 仰臥位下于腋后線左肋弓下向右斜上方掃描完成脾腎長軸切面圖像采集， 然后向內稍移探頭即可見胃底圖像， 可見腔內氣體呈高回聲團；將高回聲團外胃壁強回聲作為邊界，測量胃底上下徑和前后徑，CSA＝π×胃底上下徑×胃底前后徑/4。

1.3 麻醉方法 麻醉均由同一麻醉師完成；麻醉誘導： 咪達唑侖0.06mg/kg+舒芬太尼0.4μg/kg+依托咪酯0.3mg/kg+阿曲庫胺0.5mg/kg 靜注；待睫毛反射消失后建立口咽通氣道并保證頭部輕度后仰，行面罩正壓通氣，通氣模式、壓力、吸呼比及呼吸頻率分別為壓力控制，20cmH2O，1：2，15 次/min。面罩通氣3min 后分別測定胃竇和胃底CSA，測定完成后喉鏡輔助下完成氣管插管。 麻醉維持：丙泊酚4-12mg/(kg·h) +瑞芬太尼 0.5-1μg/（kg·h）泵注+阿曲庫胺間斷靜注，保證BIS 值范圍在40-60。

1.4 觀察指標 ⑴記錄一般資料， 包括年齡、BMI、手術時間及ASA 分級； ⑵記錄面罩通氣后3min SpO2、PETCO2及 TV 水平；⑶記錄面罩通氣前和通氣后3min 胃竇/胃底CSA 水平和“彗星尾征”發生情況；其中“彗星尾征”判定標準為超聲下可見強回聲氣體游動并逐步內收減弱,同時存在多條平行強回聲線,出現該征象者即為胃充氣試驗陽性[5]；⑷記錄PONV 發生情況。

1.5 統計學方法 數據分析選擇SPSS18.0 軟件；其中符合正態分布計量資料比較采用t 檢驗，以（）表示；不符合正態分布計量資料比較采用Wilcox秩和檢驗，以M（QR）表示；計數資料比較采用χ2檢驗，以百分比（%）表示；描繪ROC 曲線評價預測效能；P<0.05 判定為差異有顯著性。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 本次研究共82 例患者，麻醉誘導期間均未見反流、誤吸等不良事件，同時手術期間生命體征穩定。 兩組一般資料比較差異無顯著性（P>0.05）。 見表 1。

2.2 兩組通氣 3min 后 SpO2、PETCO2及 TV 水平比較 兩組通氣3min 后SpO2和PETCO2水平差異無顯著性（P>0.05）；B 組患者通氣 3min 后 TV 水平顯著高于 A 組（P<0.05）。 見表 2。

2.3 兩組胃竇/胃底CSA 水平比較 A 組通氣前后胃竇和胃底 CSA 比較差異無顯著性 （P>0.05）；B組通氣后3min 胃竇和胃底CSA 水平均顯著高于A 組（P<0.05）；兩組通氣前胃竇和胃底 CSA 水平比較差異無顯著性（P>0.05）；兩組通氣后3min 胃竇和胃底CSA 水平均顯著高于通氣前 （P<0.05）。見表3。

表1 高密度組和低密度組手術前后病灶長徑比較（cm）

表2 兩組通氣3min后SpO2、PETCO2及TV水平比較

2.4 床旁超聲引導下所測定CSA 曲線下面積分析 描繪床旁超聲引導下測定胃部CSA 的ROC 曲線，胃竇曲線下面積、cutoff 值、敏感性及特異性分別為 0.69（95%CI：0.50-0.87），3.23cm2，93.17%，39.40%；胃底曲線下面積、cutoff 值、敏感性及特異性分別為 0.83(95%CI：0.54-0.99)，25.19cm2，93.81%，70.26%。

表3 兩組胃竇/胃底CSA水平比較（cm2）

2.5 兩組 PONV 發生率比較 A 組和 B 組 PONV發生率分別為 19.2%（5/26），48.2%（27/56）；B 組PONV 發生率顯著高于 A 組（P<0.05）。

3 討論

床旁超聲近年來已被用于胃內容物性質和容量、 面罩正壓通氣誘發胃充氣情況評估， 其中體位、 掃描部位以及胃內充盈狀態等均可對超聲圖像質量超聲影像[5]；而胃竇和胃底是臨床較為常用圖像采集部位，有學者報道提示，胃竇CSA 能夠較為準確預測胃內容量[6]。

以往報道提示[7]，氣道壓力為 10、15 及 20cm H2O 面罩正壓通氣時，床旁超聲測量仰臥位成年女性胃竇部CSA， 肌松劑麻醉誘導后胃腸脹氣可對胃竇部超聲圖像產生影響。 本次研究為更為準確評估面罩正壓通氣引起胃充氣現象， 選擇行婦科腹腔鏡手術、 應用肌松劑及面罩正壓通氣壓力為20cm H2O 患者進行胃竇和胃底CSA 水平測量。

目前臨床采用胃充氣診斷金標準為可見 “彗星尾”征，即強回聲氣體游動于液體內自強回聲界面起內收減弱， 同時可見多條平行強回聲線與彗尾近似[8]。 本研究采用胃竇部“彗星尾征”作為胃充氣發生標準； 需要注意胃底正壓通氣后多表現為高回聲范圍增大， 但因胃內氣體干擾使得后邊界顯示欠清晰， 同時顯示效果隨通氣壓力增加而顯著下降，使得部分病例因難以測量而放棄，胃底總顯示率基本在70%-85%范圍內[9]。

本次研究結果中，B 組患者通氣3min 后TV水平顯著高于A 組（P<0.05），與臨床實際相符，即正壓通氣壓力較高可顯著增加潮氣量； 患者麻醉誘導后因喪失保護性反射， 面罩通氣時較高壓力進入胃內， 同時肌松藥可引起食管括約肌張力下降，進一步增加胃充氣發生風險。

本次研究結果中，兩組通氣后3min 胃竇和胃底 CSA 水平均顯著高于通氣前 （P<0.05）；B 組通氣后3min 胃竇和胃底CSA 水平均顯著高于A 組（P<0.05），說明發生胃充氣患者面罩通氣前后可見胃竇和胃底CSA 水平顯著變化， 其中以胃底CSA變化更明顯， 這一數據提示胃底CSA 變化可能在反映面罩正壓通氣壓力為20cm H2O 患者胃內充氣情況方面更為準確。部分學者報道證實[10,11]，胃容量增加和胃竇CSA 變化情況密切相關， 但這一相關性僅在＜300ml 范圍內存在， 這一現象可能與胃竇擴張具有限度， 在胃容量變化＞300ml 時胃竇體積擴張較為局限，其他容量可被胃近端所容納。 筆者發現存在胃充氣患者面罩正壓通氣過程中過多氣體可在短時間內大量進入胃腔， 仰臥位下氣體較易積聚于胃底， 同時肌松劑還可對括約肌產生明顯影響， 這均可導致胃底氣體容量改變情況較胃竇部更為顯著。

本次研究通過描繪ROC 曲線以評價胃竇/胃底面積與胃充氣相關性，最終結果顯示，面罩正壓通氣壓力為20cm H2O 患者麻醉誘導過程中通氣前后胃竇CSA 在胃充氣診斷方面價值局限； 而通氣后胃底cutoff 值、 敏感性及特異性分別為25.19cm2，93.81%，70.26%， 即在胃底面積＞25.19cm2時即提示患者存在胃充氣現象， 筆者認為這可能與以下因素有關：胃屬于存在進出口空腔臟器，在正壓通氣引起胃充氣時， 氣體可在胃腔內自由游走[12]；而胃竇位于出口位置，多量氣體能夠經胃竇向下進入腸道或向上積滯胃底[13]；有學者研究證實[14]，胃內容物最易堆積于胃底，且隨胃內容物增加可引起胃底形態顯著變化。

PONV 被認為是導致患者手術和麻醉滿意度下降重要原因之一[15]，往往引起住院時間延長，住院時間增加[16]；胃腸脹氣、女性、婦科或腹腔鏡手術均是引起PONV 發生重要危險因素[17]。本次研究結果中，B 組 PONV 發生率顯著高于 A 組 （P<0.05），提示面罩正壓通氣壓力為20cmH2O 且存在胃充氣患者更易出現PONV，筆者認為在臨床實際中應注意合適面罩通氣壓力對患者術后惡心嘔吐的影響。

綜上所述， 體重正常行婦科手術患者麻醉誘導期間床旁超聲引導下胃底CSA 測量水平變化情況較胃竇更能準確反映胃充氣敏感性， 同時胃充氣狀態可增加PONV 發生風險。