新疆某三甲醫(yī)院患者住院費用構(gòu)成變動分析

朱艷花 魯曉蕾 錢麗娟 盧炳利

克拉瑪依市中心醫(yī)院信息科，834000 新疆 克拉瑪依

我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)已步入快速發(fā)展階段，醫(yī)療費用呈現(xiàn)出不合理的增長趨勢;同時控費問題亦是當前醫(yī)療改革中最為突出的難題。如何更好地控制醫(yī)療費用地不合理增長，且又不損害其合理增長的部分，是目前醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)亟待解決的問題[1]。某院作為某市唯一一所集醫(yī)療、教學、科研、預防、康復、急救為一體的大型綜合性“三級甲等”醫(yī)院，擔負著某市及周邊地區(qū)300余萬人口的疑難雜癥及急危重癥的救治及各項醫(yī)療衛(wèi)生工作。為了解患者住院費用的構(gòu)成變動情況，控制住院費用的過快增長，對某院2015—2019年期間所有住院治療的患者費用采用結(jié)構(gòu)變動分析法進行統(tǒng)計分析，以期為醫(yī)院進一步建立合理控費機制提供有益參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料均來源于某院HIS信息系統(tǒng)2015年1月至2019年12月期間的費用數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)真實、可靠。出院患者的費用明細分為藥品費、床位費、診查費、檢查費、手術(shù)治療費、化驗費、護理費、材料費和其他費用，共計9項。

1.2 研究方法

采用結(jié)構(gòu)變動分析法分析2015—2019年該院住院患者費用結(jié)構(gòu)變動情況[2-4]。結(jié)構(gòu)變動值(VSV)指一個事物各組成部分的構(gòu)成比在某時期的期末值與期初值之差；VSV>0，表示結(jié)構(gòu)正向變動，說明期末該費用占總費用構(gòu)成較期初增加；反之，則表示結(jié)構(gòu)負向變動。結(jié)構(gòu)變動度(DSV)指一個事物各組成成分的構(gòu)成比在某時期的期末值與期初值差值的絕對值之和，用來反映期內(nèi)事物構(gòu)成變化的特征和發(fā)展趨勢；結(jié)構(gòu)變動度的值在0%～100%之間波動，波動值越大，說明期內(nèi)的結(jié)構(gòu)變動程度越大。結(jié)構(gòu)變動貢獻率指各組成成分的結(jié)構(gòu)變動值的絕對值在結(jié)構(gòu)變動度中所占比重，反映了某組成成分的變化對總的結(jié)構(gòu)變動影響的大小。計算公式如下：

(1)結(jié)構(gòu)變動值：

VSV=Xi1-Xi0，

其中,i為費用項目序列號；0代表期初；1代表期末；Xi1表示期末第i項費用占總費用構(gòu)成比，Xi0表示期初第i項費用占總費用構(gòu)成比。

(2)結(jié)構(gòu)變動度：

DSV=∑|Xi1-Xi0|，i=1，2，…，9。

(3)結(jié)構(gòu)變動貢獻率:

|Xi1-Xi0|/DSV×100。

2 結(jié)果

2.1 患者人均住院費用構(gòu)成情況

2015—2019年住院費用中主要以藥品費、材料費、手術(shù)治療費為主。藥品費用構(gòu)成比呈逐年下降趨勢，由2015年的33.27%下降至2019年的23.90%；材料費用構(gòu)成比總體呈微下降趨勢；手術(shù)治療費構(gòu)成比呈明顯上升趨勢；床位費、診察費的構(gòu)成比變化不大；檢查費與化驗費構(gòu)成比整體呈增長趨勢。人均住院費用逐年增長，至2018年達到峰值后略有下降。見表1。

表1 2015—2019年人均住院費用及構(gòu)成

2.2 住院費用結(jié)構(gòu)變動值和變動度情況

結(jié)構(gòu)變動度能夠綜合反映一定時期內(nèi)事物構(gòu)成變化的特征及變化的趨勢，故將2015—2019年劃分成5個時間階段。各階段內(nèi)費用的結(jié)構(gòu)變動值與結(jié)構(gòu)變動度見表2。2015—2019年住院費用的結(jié)構(gòu)變動度為26.45%，其中2015—2016年為結(jié)構(gòu)變動的峰值，為12.36%。這一階段的結(jié)構(gòu)變動主要是由藥品費降低，手術(shù)治療費、材料費增加所引起。三者的累計變動度達10.12%，占該階段總變動度的81.88%；而2016年后結(jié)構(gòu)變動度發(fā)生明顯下降。

表2 2015—2019年住院費用結(jié)構(gòu)變動值和變動度 單位:%

2.3 費用項目結(jié)構(gòu)變動方向

結(jié)構(gòu)變動值的正負能夠反映費用構(gòu)成的變動方向。藥品費在各時間段內(nèi)的結(jié)構(gòu)變動值都為負值，說明藥品費用在各時間段內(nèi)都有下降；化驗費在2015—2016年結(jié)構(gòu)變動值為負值，而在2016—2019年間結(jié)構(gòu)變動值都為正值，說明化驗費有上升趨勢；手術(shù)治療費在各時間段內(nèi)的結(jié)構(gòu)變動值都為正值，說明手術(shù)治療費在各時間段內(nèi)都呈上升趨勢。2015—2019年的總費用中出現(xiàn)明顯上升的費用項目主要有手術(shù)治療費、護理費、化驗費；出現(xiàn)明顯下降的費用項目有藥品費和材料費；而診察費、床位費及其他費用的變化不大。見圖1。

圖1 2015—2019年住院費用結(jié)構(gòu)變動方向

2.4 各項費用對住院費用結(jié)構(gòu)變動的貢獻率情況

各時間段內(nèi)的各項費用對住院費用結(jié)構(gòu)貢獻率的排名次序各不相同。2015—2016年貢獻率居于前3位的是藥品費、手術(shù)治療費、材料費；2016—2017年貢獻率居于前3位的是材料費、手術(shù)治療費、藥品費；2017—2018年貢獻率居于前3位的是藥品費、手術(shù)治療費、護理費；2018—2019年貢獻率居前3位的是材料費、手術(shù)治療費、化驗費。這5個時間段內(nèi)藥品費和材料費輪流位居貢獻率的第1位，藥品費的貢獻率呈明顯的“W”型變化趨勢；而材料費的貢獻率呈明顯的“M”型變化趨勢，與藥品費剛好相反。手術(shù)治療費在各時間段內(nèi)的貢獻率都居于第2位，而診察費、床位費及其他費用在各時間段內(nèi)的變動不是很明顯。就2015—2019年整體而言，藥品費、手術(shù)治療費、材料費是引起住院費用結(jié)構(gòu)變化的主要因素，三者的累計貢獻率達78.07%。

表3 2015—2019年各項費用對住院費用結(jié)構(gòu)變動的貢獻率 單位：%

3 討論

5年來該院人均住院費用呈逐年上升至2019年略有下降的趨勢，費用結(jié)構(gòu)出現(xiàn)較大波動。2015—2019年費用結(jié)構(gòu)變動度為26.45%。藥品費用是引起住院費用結(jié)構(gòu)變動下降的主要項目，其貢獻率為35.45%；能夠體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動價值的手術(shù)治療費、護理費、床位費、診察費等項目均為正向變動，四者的累計貢獻率為42.45%，說明醫(yī)務人員的勞動價值得到了很大程度地重視。住院費用中藥品費用所占比例逐年下降，且下降趨勢明顯，說明該院自2015年底實行藥品零差價后對于住院藥品費用的控制效果顯著；同時也說明藥品零差價的實行是患者住院藥費用下降的主要原因，這與李凌華[2]等的研究一致。另外，手術(shù)治療、化驗檢查等費用地增加也會造成藥占比一定程度地降低。

在住院藥費大幅下降的情況下,患者的住院總費用扔在持續(xù)增長，一方面是與新技術(shù)引進，新業(yè)務開展以及收治危重癥病人數(shù)增加有關(guān)；另一方面是由于材料費、檢查費、化驗費地不合理增長所導致。2015—2018年間材料費用的構(gòu)成比都僅次于藥品費用，位居第2，提示材料費用應成為繼藥品費用后控制醫(yī)療費用過度增長的重點項目之一。衛(wèi)生材料費用占比過高，是由于隨著新型技術(shù)在臨床的應用，需要新型的醫(yī)用材料，并且目前醫(yī)用衛(wèi)生材料主要由企業(yè)自主定價，缺乏有效審查和監(jiān)管，導致部分醫(yī)用材料價格虛高，進而使得衛(wèi)生材料費用增加[5]。針對衛(wèi)生材料費用過高問題，一方面建議物價部門能夠制定國產(chǎn)醫(yī)用材料的定價規(guī)則及進口醫(yī)用材料的加價規(guī)則，從而達到合理定價的目的；另一方面要求醫(yī)院實施材料零加成，按要求合理控制醫(yī)用材料及其他高值耗材的使用，并加強對醫(yī)師行為的監(jiān)管工作。自2018年底該院開始實行材料零加成，同時院方管理層針對耗材成本做出了相關(guān)措施。在這一系列的舉措下，2019年材料費用的構(gòu)成比出現(xiàn)明顯下降，構(gòu)成順位由原來的第2位下降至第3位。說明材料零差價措施能夠一定程度地控制材料費用的過度增長，同時管理的干預也能有效地控制材料費用的增長。

新醫(yī)改的醫(yī)改調(diào)整辦法中，對檢查與化驗項目進行了降價處理，而結(jié)果顯示化驗費、檢查費在2015—2019年為正向變動，費用在持續(xù)增長。筆者認為造成化驗費、檢查費不降反增的原因有：一是由于引進新技術(shù)和開展新業(yè)務所引起的檢查、化驗費用的增長；二是由于患者的維權(quán)意識不斷增強，許多醫(yī)生為了避免不必要的醫(yī)療糾紛，從而要求患者做更多的檢查[6]；三是由于藥品零差價導致藥品收入下降和在財政補償不到位的情況下，醫(yī)院通過增加化驗費、檢查費收入，來彌補藥品費收入下降對醫(yī)院帶來的影響[7]。針對這一問題，一方面建議醫(yī)院注重醫(yī)師的臨床技能培訓，逐步糾正醫(yī)生的檢查依賴；另一方面建議加強醫(yī)療保險機構(gòu)督查，規(guī)范醫(yī)療服務行為，對高費用檢查和化驗的陽性率進行監(jiān)督控制[9]。

住院費用結(jié)構(gòu)的不合理也與醫(yī)院內(nèi)部的管理存在一定的相關(guān)。因此，在醫(yī)院管理層面，在積極執(zhí)行宏觀政策的同時，應逐步走向精細化管理，結(jié)合臨床路徑管理、疾病診斷相關(guān)分組(DRG)、QCC等現(xiàn)代醫(yī)院精細化管理模式，強化醫(yī)院財務管理，全面提升醫(yī)院管理水平[8]。

綜上所述，影響患者住院費用的因素復雜多變，應采用綜合性管理措施加以管控，使醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)趨于合理化的同時，也能進一步提高醫(yī)療服務的質(zhì)量。