病歷檔案在醫療糾紛中證據作用分析

王雪艷

摘 要：隨著醫療改革的不斷深入，廣大就醫群眾的法律意識也有所提高，越來越多群眾運用法律的武器來保護自身的權益，這也導致了醫療糾紛的增多。病歷檔案是醫療活動中的原始材料，也是醫療糾紛中判明責任的重要證據，受到了廣大就醫群眾和醫務人員的重視。本文簡要敘述了病歷檔案的重要性，并對病歷檔案在醫療糾紛中的證據作用進行了分析。

關鍵詞：病歷檔案;醫療糾紛;作用

病歷檔案是指病人在醫院中接受一切醫療活動的所有醫療文書資料，是經醫務人員及醫療檔案信息管理人員加工后形成的具備科學、邏輯與真實性相結合的醫療檔案。它不僅是醫院研究病人病情的資料，還在處理醫療糾紛的過程中起到證據的作用。

一、病歷檔案內容及重要性

病例檔案是醫務人員對病人的病況、診治過程等所做的真實記錄，它主要包括了住院病例和門診病例，記錄了病人的基礎資料如年齡、性別、身份信息等，還記錄了病史記錄、病情記錄、診斷治療記錄等。是對采集到的資料進行的整理和綜合分析，也是按照規定的要求書寫的病人醫療檔案。

近些年來，全國各地的醫療糾紛頻發，病歷檔案可以反映出病人入院以后的整個治療過程，記載醫務人員在治療過程中是否存在失誤和過錯。若發生了醫療事故，醫療機構還可以從病歷檔案中吸取教訓，對日后的工作具有借鑒作用。因此病歷檔案十分重要，它不僅可以幫助病人記錄病情，還可以作為醫療糾紛中最直接、最有效的證據，保護醫患雙方的合法權益[1]。

二、法令賦予病例檔案的法律效應

醫療改革的深入讓就醫群眾的法律意識也有所提高，病歷檔案在醫療糾紛中的作用也逐漸增大。早在2002年，國務院就公布了《醫療事故處理條例》，賦予了醫療檔案更明確的法律效應。從醫院的角度來說，病歷檔案可以在發生醫療糾紛時被當做醫療舉證，并且醫療檔案要具有真實性和邏輯性，不能擅自對醫療檔案進行涂改，否則醫療檔案將失去其法律效力。從就醫群眾的角度來說，新頒布的處理條例中規定了病人有權利復制病歷的相關資料，體現了條例在醫療糾紛中賦予醫療機構和就醫群眾的合法權益是公平合理的，同時也為就醫群眾提供了可以進行舉證的依據。由此可見，條例對醫患之間的舉證依據以及賦予病歷檔案的法律效應都是很明確的，可以根據醫療檔案對醫療糾紛進行判決[2]。

三、當前醫療糾紛中病歷檔案法律責任的缺失

病歷檔案無論是對病人還是醫療機構都是十分重要的，它可以在發生醫療事故時保護醫患雙方的合法權益。但當前的病歷檔案中還存在一些問題，嚴重時甚至會造成醫療事故。比如病歷檔案的書寫不及時，對病人的術后記錄、醫囑記錄等經常出現事后補的情況，容易漏記。還有，病歷檔案管理中該保證病人具有知情權，醫療機構應該尊重病人的知情權。另外，還有的醫療人員對病歷檔案的書寫不夠準確，一點點的錯誤都可能導致整個病歷檔案缺少真實性。一旦發生醫療糾紛，這幾種情況會讓病歷檔案的真實性受到質疑，可能讓醫療機構在醫療糾紛的判決中處于不利的局面。

四、病歷檔案在醫療糾紛中的證據作用

病歷是病人本人對病情的描述，以及醫務人員對病人的檢查結果的分析、治療過程等記錄，具有邏輯性和真實性，是在處理醫療糾紛時重要的法律依據，能夠保護醫患雙方的合法權益。那么醫療檔案在醫療糾紛中究竟起到什么作用呢？筆者做了簡要分析。

（一）為醫療糾紛提供真實依據

隨著社會的發展以及法律制度的不斷完善，病人的法治觀念得到了明顯提高，自我保護意識也隨之增強，病歷檔案的舉證作用得到了有效發揮。病歷檔案能反映出病人、院方的一些診治活動，是保護醫患權益的重要依據。比如一些病人會對前幾年的治療產生質疑，這時病歷檔案當中的原始記錄就可以作為證據來辨別究竟是哪一方的責任，從而解決醫療糾紛，并保護醫患雙方的合法權益[3]。

（二）在糾紛中作為保護醫務人員權益依據

在醫療糾紛當中，有的病人對治療的結果不滿意，或者對治療的過程存在異議，要求院方進行解釋或賠償。比如某些病人質疑醫務人員在手術期間在病人的體內留了線、刀等，或者病人認為醫務人員對藥物擅自開價要求院方賠償時，此時就可以通過查閱病歷檔案來了解醫務人員的真實治療過程，并了解查明是否存在醫療過錯，若醫療人員在診治過程中并無過錯，病歷檔案就在醫療糾紛當中發揮了保護醫務人員權益的作用。

（三）在醫療糾紛時作為保護病人權益的依據

若是在病人治療的過程當中，由于醫務人員的誤診、過失所導致的病人病情惡化甚至死亡，醫院方存在一定過錯，病人家屬可以根據病歷檔案提出訴訟，要求院方對病人進行物質或者心理上的賠償。此時病歷檔案在醫療糾紛當中就發揮了保護病人權益的作用，能夠為病人提供經濟上的補償，降低病人以及病人家屬的損失。

（四）在醫療糾紛時保護當事人雙方權益

病歷檔案中包括了手術協議書、家屬同意書等內容，手術本身具有一定的不確定性，不能完全保證安全。假如病人由于各種原因在術后仍然出現了病情惡化甚至死亡的情況，這時病人家屬要求院方進行經濟賠償時，就可以根據病歷檔案中的手術同意書、病危通知書等記錄，來保護當事人雙方的權益都不受到侵害，以病歷檔案作為依據可以判定究竟是意外還是院方的責任，此時病歷檔案在醫療糾紛中體現了保護當事人雙方權益的作用，能夠判決出現意外的性質和等級[4]。

（五）病歷檔案是司法鑒定的依據。

病歷檔案能夠為病人提供真實的、具有延續性的可行方案，從而在醫療糾紛時作出公正公平的司法鑒定，可見病歷檔案是進行司法鑒定的重要依據。

五、結束語

在發生醫療糾紛時，醫療檔案是一項重要的舉證材料，因此，醫療機構也應該實行病歷檔案的電子化歸檔，做好病歷檔案的管理工作。同時，醫務人員必須要認識到病歷檔案的重要性，病歷檔案是對病人一切醫療活動的記錄，是非常具有法律效應的舉證依據，在處理醫療糾紛時發揮著重要作用。

參考文獻

[1] 梅瑩瑩. 醫院病歷檔案在醫院文化建設中功能發揮的思考[J]. 辦公室業務， 2019，（1）：123-124.

[2] 謝文寧. 加強醫院檔案管理促進醫患關系和諧的研究[J]. 健康大視野， 2019，（8）：278-278.

[3] 董珍君， 王能. 醫院門診病歷檔案管理中存在的問題與對策分析[J]. 飲食保健， 2018， 5（46）：293-293.

[4] 韓鹿. 醫療糾紛檔案管理在醫院服務中的作用及管理對策[J]. 中國衛生產業， 2018（1）：41-42.