急性冠脈綜合征與非急性冠脈綜合征病人戒煙狀況分析

苗 苗，張 虹

吸煙是心血管系統疾病的獨立危險因素[1]。據統計，吸煙者的冠心病發病率、病死率明顯高于不吸煙者，心肌梗死的發病率亦明顯高于不吸煙者。病理解剖證實，冠狀動脈粥樣硬化病變吸煙者較不吸煙者廣泛而嚴重，且30%～40%心血管疾病死亡人數由吸煙引起，隨著吸煙量的增多相關疾病導致的死亡率也隨之增加[2-3]。煙草依賴、戒煙后戒斷癥狀的產生、我國煙草產品價廉易得、吸煙者戒煙意愿較低等原因導致吸煙者的戒煙動力不足，戒煙者復吸率很高[4-5]。在臨床實際工作中，對于急性冠脈綜合征(ACS)行經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的吸煙病人，對其進行戒煙宣教后，病人戒煙成功率明顯提高，且無明顯戒斷癥狀，而對非ACS的吸煙病人，同樣進行戒煙宣教后，其戒煙成功率明顯低于ACS行PCI病人，且存在明顯的戒斷癥狀。本研究通過對發生ACS與未發生ACS的戒煙病人進行隨訪觀察，比較二者戒煙成功率、戒斷癥狀發生情況，探討影響戒斷癥狀的可能因素。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年4月—2019年1月就診于山西醫科大學附屬人民醫院的吸煙病人100例。首次明確診斷為ACS病人50例(ACS組)，包括ST段抬高型心肌梗死17例，非ST段抬高型心肌梗死12例，不穩定型心絞痛21例。非ACS病人50例(非ACS組)：穩定型心絞痛19例，微血管型心絞痛14例，血管痙攣型心絞痛1例，高血壓10例，心功能不全6例。納入標準：①符合ST段抬高型和非ST段抬高型ACS[6-7]；②入院前連續吸煙1年以上，且入院前7 d內至少吸1支煙以上；③有民事行為能力的自由人，愿意簽署知情同意書，不合并精神疾病，能按要求配合進行信息登記者，預計存活時間超過1年。病人入組前均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組均進行相同戒煙宣教[4]，包括“5R”加強吸煙者戒煙動機和“5A”戒煙干預，主要內容：①介紹吸煙的危害和戒煙的益處；②介紹病人所患疾病的發生發展與吸煙的關系；③介紹吸煙對家人和周圍環境的影響；④介紹戒煙過程中可能出現的困難及處理方法。

1.3 資料收集 一般資料：采用問卷調查表的方式，收集病人的基線資料。問卷內容包括吸煙者的個人資料[性別、年齡、身高、體重、腰圍、體質指數(BMI)、文化水平、職業、年收入、工作壓力]；同時記錄兩組病人的吸煙情況和吸煙相關行為，包括平均日吸煙量、煙齡、吸煙指數(SI)、吸煙嚴重指數(HSI)[8]、煙草依賴程度評分(FTND)[9]等。

1.4 觀察指標 兩組病人于戒煙后第1天、第2周、第1個月、第3個月進行面對面或電話隨訪，收集主要觀察指標，包括戒煙后第1天、第2周、第1個月、第3個月的時點戒斷率[10]，連續3個月的持續戒斷率，以及戒斷癥狀發生率。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組性別、年齡、BMI、受教育水平、工作壓力、每日平均吸煙量、煙齡、SI、HSI、FTND等臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。ACS組較非ACS組行PCI治療次數較多，且戒煙信心明顯高于非ACS組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組不同時間戒煙率比較 兩組戒煙后第1天、第2周、第1個月、第3個月的時點戒煙率以及持續3個月戒煙率比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組不同時間戒煙率比較 單位：例(%)

2.3 兩組戒斷癥狀發生率比較 戒煙后第1天、第2周、第1個月、第3個月ACS組戒斷癥狀發生率均明顯低于非ACS組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組戒煙后不同時間戒斷癥狀發生率比較 單位：例(%)

3 討 論

本研究通過對比發生ACS與未發生ACS吸煙病人的戒煙成功率、戒斷癥狀發生情況，分析影響戒煙狀況的可能因素。本研究結果顯示，兩組性別、年齡、BMI、受教育水平、工作壓力、每日平均吸煙量、煙齡、SI、HSI、FTND等臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。與我國多個戒煙門診人群比較，戒煙門診求助戒煙者的年齡、每日吸煙量、FTND偏低，受教育程度偏高[11-13]。研究不同吸煙人群的特征，可以更好地促進不同的人群戒煙。

丁榮晶等[14]通過對患ACS并吸煙的住院病人進行6個月的戒煙隨訪，發現ACS病人6個月持續戒煙率高于一般人群，本研究也證實了這一點。本研究發現，ACS組在戒煙后第1天、第2周、第1個月及第3個月的時點戒煙率、持續戒煙率均明顯高于非ACS組，差異有統計學意義(P<0.05)，在第2周時更加明顯，這可能與戒煙前14 d戒斷癥狀最為強烈[15]，導致非ACS病人戒煙人數明顯減少有關。且隨著戒煙時間的增長，兩組戒煙率均呈下降趨勢，ACS組下降趨勢更為平緩，與朱衛華等[16]研究結果一致，可能與戒煙者出現的戒斷癥狀有關。兩組持續戒煙率均明顯低于時點戒煙率，因為在一般情況下，要求戒煙者在戒煙后要達到徹底戒斷狀態，但大多數戒煙者由于難以忍受強烈的戒斷癥狀，很難達到徹底戒斷狀態，因此，在臨床實踐中，常以時點戒斷率作為評估病人是否處于完全戒斷的標準，或將時點戒斷率與持續戒斷率相互結合作為參考[10]。

本研究發現，隨著時間延長，兩組戒斷癥狀發生率呈降低趨勢。在第2周時兩組均出現戒斷癥狀反彈趨勢。有研究指出，一般停止吸煙后不久，體內的尼古丁水平很快就會開始下降，且通常會在停止吸煙的第一天開始出現戒斷癥狀，在前14 d最為強烈，約1個月后開始減弱，但由于個體的差異性，有些人的戒斷癥狀會在1～2個月內徹底消失，有些則可能會持續到6個月或1年以上；另一方面可能與病人在第1天開始戒煙時仍處于住院治療中，醫院的環境、醫護人員和家屬的勸導以及病人對自身疾病擔心等，均可導致戒斷癥狀嚴重程度有所緩解，但隨著病人出院，這種影響也逐漸消失，繼而出現戒斷癥狀的反彈[15]。

戒煙后戒斷癥狀的發生機制仍未闡明，有研究認為，煙草中尼古丁作為外源性物質可致成癮，這種物質與體內阿片類受體結合后抑制了內源性阿片類物質的釋放，長期吸煙導致機體對尼古丁產生依賴，一旦尼古丁這類成癮物質供給不足，內源性物質又不能及時滿足機體需求，就會產生一系列戒斷癥狀[17]。另有研究表明，尼古丁可促進體內煙堿和神經激肽信號之間相互作用，可能形成了戒斷期間經歷的一些癥狀的基礎[18]。本研究顯示，在戒煙后不同時間段，ACS組戒斷癥狀發生率較非ACS組明顯降低，差異均有統計學意義(P<0.05)。

在醫院中吸煙的病人占很大一部分比例，大多數吸煙者認為戒煙非常困難，很大程度上是由于他們生活和工作環境中含有許多與尼古丁消費和吸煙行為相關的線索和觸發因素，醫院通常不包含這樣的吸煙提示因素，同時醫護人員可以提供一定的戒煙幫助，因此，住院期間為病人戒煙提供了獨特的時機[19]。

對于吸煙導致相關疾病的病人，戒煙是最廉價且有效的治療，并可以有效改善疾病的預后，但超過一半的吸煙病人在出院后繼續吸煙。Natascha等[20]通過調查吸煙的心臟病病人社會認知因素，包括自我效能(個人對自己完成某方面工作能力的主觀評估)、戒煙意圖、戒煙行為計劃等對戒煙和持續戒煙的影響，發現自我效能可以預測戒煙的意圖，并通過意圖間接預測持續戒煙的效果。戒煙意圖和制定行為計劃直接影響了持續戒煙效果，這項研究表明，未來促進心臟病病人戒煙的干預措施應該強調增強自我效能，并制定具體的行動計劃以增加戒煙的可能性。本研究根據計劃行為理論[21]，將戒煙者的知覺行為控制即戒煙信心分為一定、很大、有一點、沒有4個等級，同樣也發現ACS組戒煙信心明顯高于非ACS組。

心血管、呼吸系統疾病及癌癥住院病人，戒煙意愿最為強烈，戒斷率最高，這表明疾病對病人健康的威脅是促使病人戒煙的主要因素之一，也是住院病人戒煙成功率增加的原因之一。ACS是冠狀動脈粥樣斑塊破裂導致急性或亞急性血栓形成的一組臨床綜合征，是發生猝死的高危因素。吸煙導致內皮功能紊亂、炎癥反應加強，使血栓形成風險增加[1]，同時也加快了冠狀動脈粥樣硬化的進程[22]，吸煙者心肌梗死的風險增加3～7倍[3]。因此，不僅要對ACS吸煙病人加強戒煙干預，更要對非ACS吸煙病人提供更多的戒煙幫助，避免疾病的加速發展。醫護人員勸導吸煙病人戒煙是疾病治療必不可少的部分。