小兒疝氣運用傳統(tǒng)手術(shù)和腔鏡下手術(shù)治療的臨床價值探討

邱俊然

【摘要】 目的：分析傳統(tǒng)手術(shù)及腔鏡下手術(shù)對小兒疝氣的臨床治療價值。方法：選取2017年5月-2018年5月在筆者所在醫(yī)院就醫(yī)的90例疝氣患兒，根據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組，每組45例。研究組以腔鏡作為輔助開展微創(chuàng)手術(shù)治療，對照組接受傳統(tǒng)手術(shù)治療，對比兩組手術(shù)基本情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。結(jié)果：研究組手術(shù)切口小于對照組，手術(shù)時長、下床用時、住院用時均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;研究組并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%，低于對照組的17.78%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;研究組復(fù)發(fā)率為2.22%，對照組為11.11%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：腔鏡下手術(shù)治療小兒疝氣效果顯著，預(yù)后好，安全性高，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 小兒疝氣 腔鏡下手術(shù) 傳統(tǒng)手術(shù) 并發(fā)癥

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.18.014 文獻標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）18-00-03

The Clinical Value of Traditional Surgery and Endoscopic Surgery in Treatment of Hernia in Children/QIU Junran. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（18）： -34

[Abstract] Objective： To analyze the clinical value of traditional surgery and endoscopic surgery in treatment of pediatric hernia. Method： Ninety children with hernia who were hospitalized in the authors hospital from May 2017 to May 2018 were selected， according to different surgical methods， the patients were divided into two groups， with 45 patients in each group. The study group received minimally invasive surgery assisted by endoscopy， while the control group received conventional surgery. The basic operation situation， postoperative complication rate and recurrence rate of the two groups were compared. Result： The surgical incision in the study group was smaller than that in the control group， and the duration of operation， time of getting out of bed， and time of hospitalization were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The complication rate in the study group was 4.44%， lower than that in the control group （17.78%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. The recurrence rate was 2.22% in the study group and 11.11% in the control group， and there was no statistically significant difference between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Endoscopic surgery for children with hernia is superior to traditional surgery in overall rehabilitation effect， with better prognosis and higher safety in application.

[Key words] Pediatric hernia Endoscopic surgery Traditional surgery Complications

First-authors address： The Second Peoples Hospital of Shanwei， Shanwei 516600， China

小兒疝氣屬于外科多發(fā)小兒疾病，導(dǎo)致該病發(fā)生的原因主要為先天因素，如低體重、早產(chǎn)等原因?qū)е掳l(fā)育不完全，鞘狀突、臍環(huán)等未能正常縮小、關(guān)閉。該疾病根據(jù)不同病因可分為腹股溝疝、臍疝。患兒年齡低于1歲時腹股溝疝可能實現(xiàn)自愈，超出這一時間段可擇期手術(shù)治療;而若臍疝年齡逐步增長至4歲，或發(fā)現(xiàn)臍環(huán)直徑在2～3 cm，通常也需接受臨床治療[1]。疝氣在男童中發(fā)生率較高，對小兒的正常發(fā)育有一定影響，需通過手術(shù)療法解除疝氣。以往采用的傳統(tǒng)手術(shù)方法雖可獲得較好改善作用，但因患兒耐受力較低，手術(shù)切口相對較大，導(dǎo)致患兒發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的概率較高[2]。為降低手術(shù)對患兒的損傷，有研究提出采取腹腔鏡作為輔助工具展開微創(chuàng)治療，以此減輕術(shù)中出血，降低手術(shù)創(chuàng)傷性，促進患兒病情康復(fù)[3]。為進一步探討小兒疝氣有效治療術(shù)式，本文就傳統(tǒng)手術(shù)、腔鏡下手術(shù)對該病的臨床治療價值展開分析，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2017年5月-2018年5月在筆者所在醫(yī)院就醫(yī)的疝氣患兒90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床檢查證實為疝氣，患病時間≤1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在既往手術(shù)史;合并其他嚴(yán)重疾病;患兒自身免疫力較差，對麻醉、手術(shù)耐受差。采取隨機方法將患兒分為研究組、對照組，各45例。研究組男37例，女8例;年齡1～7歲，平均（3.16±0.54）歲;單側(cè)疝氣40例，雙側(cè)疝氣5例。對照組男35例，女10例;年齡11個月～8歲，平均（3.25±0.73）歲;單側(cè)疝氣39例，雙側(cè)疝氣6例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。患兒家屬均接受手術(shù)治療方案，了解研究內(nèi)容自愿參與并簽訂同意書，研究獲得倫理委員會同意。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)手術(shù)治療。術(shù)中體位：仰臥位;麻醉：氣管插管麻醉;施術(shù)部位：腹部側(cè)面橫紋位置;手術(shù)方式：做1～2 cm斜切手術(shù)開口，對皮下組織行切開處理，確定疝囊所在位置后，對疝囊進行完整剝離處理，若疝囊口較大，可選擇牽引游離精索向上后，對內(nèi)環(huán)進行適當(dāng)縫合，保證精索得到完全暴露，對疝囊進行高位結(jié)扎處理，并采用電凝法止血，對切口進行縫合處理，縫合中注意皮下組織、皮膚貼合性，完成后在切口處使用無菌貼。

研究組采用腔鏡下手術(shù)治療。術(shù)前工作：禁食6 h，禁水4 h，

為避免損傷膀胱，獲得較好手術(shù)視野，術(shù)前引導(dǎo)患兒排空膀胱;手術(shù)過程：術(shù)中采用仰臥位并引導(dǎo)患兒保持頭低腳高位，患者平臥于手術(shù)床，抬高臀部坐墊，氣管插管麻醉，消毒鋪巾。臍部下方切口5 mm，將氣腹針置入切口搭建氣腹，氣腹壓力7～9 mm Hg，控制氣體流量為2～2.5 L/min，將氣腹針拔出并將穿刺器（5 mm）置入腹腔，明確患處內(nèi)環(huán)口、精索、血管、輸精管情況，分析有無隱性疝。明確腹部情況后，采用帶線疝針進行穿刺，位置為腹股溝韌帶中線向上2 cm位置，在腔鏡視野下避開精索、血管等組織，對內(nèi)環(huán)口進行環(huán)繞處理，穿刺一周后拉線打結(jié)，完成高位結(jié)扎。若在探查過程中發(fā)現(xiàn)隱性疝，應(yīng)當(dāng)檢測凹陷深度、橫經(jīng)，若均在1 cm以上，且無對稱性，缺乏生理性，則可確定為隱性疝氣，告知家屬后開展下一步治療。兩組術(shù)后均接受相同護理。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計兩組手術(shù)情況，包括手術(shù)切口、手術(shù)時長、下床用時及住院用時，以及并發(fā)癥情況，隨訪6個月記錄復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

以SPSS 18.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

研究組手術(shù)切口小于對照組，手術(shù)時長、下床用時、住院用時均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%，低于對照組的17.78%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組復(fù)發(fā)情況比較

隨訪6個月后發(fā)現(xiàn)，研究組復(fù)發(fā)1例（2.22%），對照組5例（11.11%），兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=2.86，P>0.05）。

3 討論

小兒疝氣屬于常見性小兒外科疾病，發(fā)生率在1%～4.3%，且從性別而言，男童較女童更易發(fā)病，在小兒疝氣的發(fā)病中，以腹股溝疝氣較為多見[4]。發(fā)病原因主要在于鞘狀突閉合不全，鞘狀突功能在于使睪丸或子宮圓韌帶得到固定，如關(guān)閉不全將使網(wǎng)膜、小腸、卵巢、輸卵管等進入其中，導(dǎo)致發(fā)生疝氣。患兒疝氣通常發(fā)生于娩出后2～3個月，癥狀可表現(xiàn)為排尿困難、運動劇烈、咳嗽、哭鬧、便秘等，往往改為平臥位后癥狀可改善[5]。疝氣對患兒的生殖系統(tǒng)、消化系統(tǒng)發(fā)育造成阻礙，若發(fā)生嵌頓可能出現(xiàn)腹痛、發(fā)燒等，病情嚴(yán)重可能導(dǎo)致腸道壞死，對患兒的生命安全造成威脅，發(fā)現(xiàn)病情后需做好評估，判斷是否存在自愈可能，并展開積極治療。

小兒疝氣的傳統(tǒng)治療方法為疝囊高位結(jié)扎術(shù)，該項術(shù)式能夠幫助處理疝氣，解決疝氣擠壓狀況。但手術(shù)在腹股溝采取較大切口展開操作，也就難以避免地出現(xiàn)較大創(chuàng)傷，尤其是在腹股溝生理解剖構(gòu)造、術(shù)區(qū)神經(jīng)等損傷，致使患兒預(yù)后康復(fù)不夠理想，手術(shù)創(chuàng)傷性較大，出現(xiàn)并發(fā)癥的概率相對較高[6]。腔鏡下手術(shù)屬于新流行的微創(chuàng)治療術(shù)式，將腹腔鏡作為輔助開展疝氣手術(shù)，創(chuàng)口較小，有助于患兒的術(shù)后恢復(fù)，且術(shù)中可利用腔鏡對患兒的腹腔疝氣情況進行觀察，明確有無隱性發(fā)病，及時進行處理，避免患兒接受二期手術(shù)，進一步降低手術(shù)風(fēng)險[7]。

腹腔鏡手術(shù)為外科治療的發(fā)展趨勢，隨著技術(shù)、儀器的不斷進步，其在臨床中的應(yīng)用頻率、效率得到提高，逐步取代部分開放手術(shù)，在降低手術(shù)創(chuàng)傷性、并發(fā)癥發(fā)生率上獲得較好效果。小兒疝氣采取腔鏡下手術(shù)治療的優(yōu)勢主要在于：（1）術(shù)后恢復(fù)好。腔鏡下手術(shù)屬于微創(chuàng)操作，患兒受到的創(chuàng)傷較少，術(shù)后疼痛感較為輕微，有助于術(shù)后的恢復(fù)，在實際應(yīng)用中，通常手術(shù)結(jié)束4 h后可進食，有利于患兒的恢復(fù)，術(shù)后恢復(fù)效果較理想。手術(shù)操作便捷，術(shù)中可獲得清晰、全面的術(shù)野，有利于手術(shù)順利進行，在較廣視野下對患兒的內(nèi)環(huán)口進行縫合結(jié)扎處理，可進行較為準(zhǔn)確的高位結(jié)扎處理，手術(shù)治療效果更優(yōu)[8]。通過腔鏡輔助治療，開口細小，患兒的瘢痕較輕，部分對外觀美觀具有一定要求的家屬對這一術(shù)式的接受程度更高，可避免家屬不滿引發(fā)糾紛。（2）組織保護性強。采取腹腔鏡作為輔助，能夠在不破壞腹股溝構(gòu)造的情況下展開結(jié)扎治療，有利于保護提睪肌，且無須進行精索游離處理，進一步減輕了對于組織的損傷，有效保護組織的完整性，防止手術(shù)對患兒神經(jīng)、血管產(chǎn)生損傷，進而可避免因缺血導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生睪丸炎等并發(fā)癥[9]。同時，組織受到的手術(shù)創(chuàng)傷較低，則患兒術(shù)后組織的恢復(fù)能力更強，故該項術(shù)式的術(shù)后康復(fù)作用更突出。（3）減少并發(fā)癥。腹腔鏡的應(yīng)用為施術(shù)醫(yī)生提供了清晰的術(shù)野，相比傳統(tǒng)醫(yī)生憑借解剖經(jīng)驗展開手術(shù)治療，腔鏡下施術(shù)更為科學(xué)，清晰、開闊的視野使醫(yī)生對施術(shù)部位的把握更準(zhǔn)確，有效減少誤傷。在施術(shù)過程中，無需對疝囊進行分離，故患兒出現(xiàn)出血、血腫等不良反應(yīng)的概率較低，有助于術(shù)后恢復(fù)[10]。同時，相比開放性手術(shù)，采用腔鏡代替直視視野，患兒組織暴露性較小，發(fā)生感染、陰囊膿腫的概率相對更低。（4）全面觀察。通過腔鏡對患兒的腹腔情況進行全面性觀察，能夠明確患兒疝氣發(fā)病具體情況，對于存在隱性疝的患兒而言，可有效排查隱性病變，通過術(shù)中全面性檢查防止二次手術(shù)風(fēng)險。通過腔鏡手術(shù)治療，能夠?qū)﹄p側(cè)內(nèi)環(huán)口同時進行探查，無論單側(cè)、雙側(cè)治療都可只打開1個切口，有效減輕術(shù)后瘢痕程度[11]。在降低瘢痕的同時，因手術(shù)操作借助腹腔鏡監(jiān)控，若施術(shù)者技術(shù)相對成熟，可大大縮短手術(shù)治療時間，有利于患兒術(shù)后康復(fù)。

為進一步預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，在開展腔鏡下手術(shù)治療的過程中，應(yīng)當(dāng)重視對血管的保護，穿刺過程中避免對血管造成損傷，防止發(fā)生戳孔血腫。在實施穿刺的過程中，可借助腹腔鏡，將鏡頭移動到腹壁附近，以獲得對腹壁下血管的高度清晰觀察，借助腹腔鏡避開患兒血管后穿刺。若患兒仍發(fā)生血腫，可采用壓迫法止血。同時，在處理疝囊過程中，應(yīng)當(dāng)注意疝囊是否存在疝氣殘留，導(dǎo)致疝氣殘留的原因通常為結(jié)扎內(nèi)環(huán)口前未能實現(xiàn)陰囊氣體的完全排出，因此在對內(nèi)環(huán)口進行結(jié)扎處理前，應(yīng)當(dāng)先行確認陰囊氣體已全部排出，進行細致檢查后方可將結(jié)扎線拉緊。若術(shù)后發(fā)現(xiàn)陰囊脹氣，明確患兒是否為病情復(fù)發(fā)，若非復(fù)發(fā)則氣體可自行吸收。手術(shù)過程中，施術(shù)者應(yīng)當(dāng)采用手指輕按方式明確內(nèi)環(huán)口位置，穿刺針沿內(nèi)環(huán)口進入，在縫合過程中，應(yīng)當(dāng)防止縫合過深;穿刺針在腹膜穿行過程中，應(yīng)注意觀察針尖，程度為隔腹膜可見，防止對輸精管、血管、精索造成損傷。在縫合前，應(yīng)當(dāng)對皺襞進行仔細探查，避免出現(xiàn)褶皺漏縫，降低術(shù)后復(fù)發(fā)可能。在開展腔鏡下手術(shù)治療的過程中，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的原因通常為施術(shù)者技術(shù)水平不足、穿刺速度過快、術(shù)中判斷失誤、患兒不配合等，為保障手術(shù)治療的效果，需施術(shù)者加強技術(shù)鍛煉，規(guī)范開展各項操作，并完善圍術(shù)期護理及管理，通過綜合性手段進一步減少術(shù)后并發(fā)癥，提升手術(shù)治療的安全性[12]。

本項研究中，研究組手術(shù)切口小于對照組，手術(shù)時長、下床用時、住院用時均短于照組（P<0.05），傳統(tǒng)手術(shù)屬于直視條件下展開的手術(shù)，需通過較大切口實現(xiàn)疝囊全部暴露，雖大切口可獲得較為清晰的術(shù)野，且在直視條件下操作更易，但對于患兒的機體組織損傷較大，術(shù)后恢復(fù)速度較慢，故對照組患兒臨床各項指標(biāo)均明顯高于研究組。此結(jié)果與張少林等[13]研究基本一致。研究組并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%，明顯低于對照組17.78%（P<0.05），原因在于腔鏡下手術(shù)治療具有切口小、創(chuàng)傷低等優(yōu)勢，借助腹腔鏡能夠獲得較好的高位結(jié)扎效果，可降低手術(shù)應(yīng)激作用，有利于患兒的術(shù)后恢復(fù)。研究結(jié)果提示，研究組復(fù)發(fā)率為2.22%，對照組復(fù)發(fā)率11.11%，但兩組比較無明顯差異（P>0.05），腔鏡下手術(shù)復(fù)發(fā)率與對照組相比無明顯區(qū)別，其原因可能在于腔鏡下手術(shù)過程中發(fā)生腹膜撕裂，或結(jié)扎未能達到完整荷包效果。提示外科應(yīng)當(dāng)重視對科室內(nèi)腹腔鏡手術(shù)的專題培訓(xùn)，通過培訓(xùn)交流提升外科醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)水平，提高施術(shù)者應(yīng)對術(shù)中特殊情況的能力[14]。

綜上所述，疝氣患兒腔鏡下手術(shù)治療整體康復(fù)效果優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，具有較高安全性，有助于觀察隱性疝，獲得更全面的治療效果，故值得在臨床中推廣使用。

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（收稿日期：2020-02-11） （本文編輯：馬竹君）